Transcript PaCO 2
Theo dõi khí máu động
mạch trong thở máy
Ths Bs Vũ Đình Thắng
Dàn bài
Đại cương:
Khí
máu ĐM với tình trạng toan kiềm
Khí
máu ĐM với tình trạng suy HH
TD KMĐM trong khi thở máy:
Mục
đích và yêu cầu
Ảnh
hưởng của thở máy với thông khí
Ảnh
hưởng của thở máy trên oxy hóa máu
Cài
đặt bước đầu theo KMĐM
Điều
chỉnh máy thở theo KMĐM
Hạn
chế của KMĐM
Đại cương
Giá trị bình thường của KMĐM
Chức năng TD
Thông số
GTBT
(PB 760 mmHg)
GTBT
(PB 630 mmHg)
Thông khí
PaCO2
35 - 45 mmHg
32 - 42 mmHg
Oxy hóa máu
PaO2
80 - 100 mmHg
60 - 80 mmHg
pH
7.35 - 7.45
7.32 - 7.42
HCO3-
22 - 26 mEq/L
BE
-2 +2 mEq/L
Acid-Base
KMĐM và tình trạng toan kiềm
Giá trị bình thường:
pH:
7.35 – 7.45 (TB 7.4)
PaCO2:
HCO3-
35 – 45 mmHg (TB 40)
: 22 – 26 (TB 24)
Áp dụng 5 luật khi đọc KMĐM
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Khái niệm cơ bản
PaO2:
O2 toàn bộ = O2 hòa tan và O2 gắn Hb
O2 hòa tan chiếm phần nhỏ và liên quan trực tiếp PaO2
PaO2 (khí phòng)
Giảm oxy máu
80-100
BT
60-79
Giảm O2 máu nhẹ
40-59
Giảm O2 máu TB
< 40
Giảm O2 nặng
PaO2 cho biết tình trạng O2 máu, không phải O2 mô
BN thở máy chỉ cần đạt PaO2 > 60 mmHg và SaO2 > 90%
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Khái niệm cơ bản
Phương trình khí phế nang:
PAO2 = (PB – P H2O) x FiO2 – PaCO2/R
PAO2 áp lực O2 trong phế nang
PB là áp lực khí quyển = 760 mmHg (ngang mực nước biển)
P H2O là áp lực hơi nước = 47 mmHg tại nhiệt độ cơ thể
R thương số HH = VCO2/VO2 = 0.8, có thể bỏ khi FiO2 > 0.6
Khi thở máy phải cộng thêm AL TB đường thở vào PB
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Khái niệm cơ bản
Chênh lệch áp lực oxy phế nang – động mạch:
(A-a) PO2 = PAO2 – PaO2
FiO2 = 21% (A-a) PO2 < 4mmHg cho mỗi 10 năm tuổi
Khi FiO2 tăng mỗi 10% (A-a) PO2 tăng mỗi 5 – 7 mmHg
Bất cứ tuổi nào, FiO2 21% (A-a) PO2 > 20 có vđề tại phổi
(RL khuếch tán, V/Q mismatch, shunt, thông khí khoảng chết)
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Khái niệm cơ bản
PaO2/PAO2:
Không
<
thay đổi khi FiO2 thay đổi như (A-a) PO2
75% giảm oxy máu do NN tại phổi
PaO2/FiO2:
Dễ
<
tính toán hơn (A-a) PO2 và PaO2/PAO2
200 phân suất shunt > 20%
Thường
dùng trong tổn thương phổi:
ARDS
< 200
200 – 300 ALI
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Khái niệm cơ bản
Thông khí khoảng chết VD:
Là
1 phần của VE nhưng không trao đổi khí
VE
= VD + VA
Có
Cùng 1 VE, khi VD VA
2 loại:
VD giải phẫu: là V khí trong đường thở, thường là 150ml
VD phế nang:
V khí trong phế nang không được trao đổi O2 và CO2 với máu
Tăng khi giảm tưới máu phổi (thuyên tắc ĐM phổi…), căng
phồng phế nang, khí phế thũng, thở máy…
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Khái niệm cơ bản
Shunt:
Máu từ tim phải sang tim trái không có thông khí (VA/Q=0)
Thường tính bằng Qs/QT:
QS là cung lượng tim bị shunt
QT là cung lượng tim toàn bộ
3 loại: shunt GP, shunt sinh lý, shunt bệnh lý
Đặc điểm: gây giảm oxy máu kháng trị với tăng FiO2
Một số chỉ số của shunt:
PaO2/FiO2
< 200 > 20% shunt
> 200 < 20% shunt
FiO2 100%:
Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2 2% shunt
PaO2 < 350 mmHg tỉ lệ shunt lớn
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Phân loại
Suy HH thể giảm oxy máu:
PaO2
< 55 mmHg với FiO2 ≥ 0.6
Suy HH thể tăng CO2:
PaCO2
> 45 mmHg
Suy HH thể hỗn hợp
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Cơ chế
Nồng độ oxy khí thở vào thấp:
Trên
núi cao
Có 1 khí khác trong khí thở vào
ĐĐ:
PaO2, (A-a) PO2 BT, PaCO2 BT
Nhậy với tăng FiO2
RL khuếch tán khí:
Không
phải là yếu tố quan trọng trong oxy máu
ĐĐ:
PaO2, (A-a) PO2 , PaCO2 BT or giảm
Đáp ứng với tăng FiO2
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Cơ chế
VA/Q mismatch:
BT
=1
Chủ
yếu do những vùng VA/Q thấp
ĐĐ:
PaO2, PaCO2 (trong trường hợp nặng), (A-a) PO2
Đáp ứng tốt với tăng FiO2
FiO2 = 100% PaO2 ≥ 500 mmHg
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Cơ chế
Shunt:
PaO2,
Không
PaCO2 BT (tăng khi có mệt cơ),(A-a) PO2
đáp ứng với tăng FiO2
PaO2/FiO2
< 200 > 20% shunt
> 200 < 20% shunt
FiO2 100%:
Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2 2% shunt
PaO2 < 350 mmHg tỉ lệ shunt lớn
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Cơ chế
Giảm thông khí phế nang toàn bộ:
ĐĐ:
PaCO2 PAO2 (pt khí phế nang) PaO2, nhưng
(A-a) PO2 BT
Đáp ứng rất tốt với tăng FiO2
NN:
Trung tâm HH bị ức chế: ngộ độc T an thần...
Cơ lực hệ thống HH : nhược cơ, Guillan – Bare
Theo dõi khí máu động mạch
trong khi tiến hành thở máy
Mục đích
Biết được tình trạng thông khí, tình trạng
oxy hóa máu biết được tình trạng SHH,
cơ chế SHH.
Biết được tình trạng toan – kiềm
Điều
chỉnh kịp thời và phù hợp bằng:
Cài
Các
đặt và điều chỉnh các thông số máy thở
biện pháp khác
Yêu cầu
Nên đặt catheter ĐM trong các trường hợp nặng
Thời điểm làm:
Ngay
Nên
trước khi đặt NKQ – thở máy
làm liên tục 30’/lần
khi
ổn định 2 lần/ngày
Khi
có bất thường về thở máy, lâm sàng, XN
Ảnh hưởng của thở máy với thông khí
PaCO2 phản ánh chính xác thông khí phút (VE)
VE PaCO2 giảm thông khí
VE PaCO2 tăng thông khí
VE = VA + VD = f x VT
Mode thở A/C ta có thể điều chỉnh f và VT
Chú ý không nên cài đặt f > 30 l/ph tạo Auto-PEEP
VT điều chỉnh từ 4 – 15 ml/kg nặng:
Chiến lược bảo vệ phổi: Pplatteau ≤ 30 - 35 mmHg
Permissive Hypercapnia
Mode thở hỗ trợ ta chỉ có thể điều chỉnh VT
Thở máy có thể làm tăng VD VA
Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu
Áp lực đường thở trung bình:
Cao nhất với dạng sóng giảm dần
I/E: thông khí I/E đảo ngược trong ARDS
FiO2: không nên để FiO2 > 60% quá 48 giờ
PEEP:
Làm tăng dung tích cặn chức năng
Rất hữu ích trong trường hợp suy HH do shunt
Cải thiện VA/Q
Giảm shunt bệnh lý
Tăng khả năng khuếch tán khí
Cài đặt bước đầu theo KMĐM
SHHC loaïi hypoxemia (PaO2/FiO2<200)
Chæ
caàn ñaït PaO2 60 mmHg vôùi “giaù phaûi traû
thaáp nhaát”
Phaûi
choïn PEEP toái öu (optimal)
Phaûi
duøng “chieán löôïc baûo veä phoåi” (protective)
Traùnh
Pplateau > 30 cmH2O
SHHC loaïi hypercapnia (PaCO2>45mmHg;
pH<7.3)
Chæ
caàn ñaït pH 7.3; PaCO2 khoâng quan troïng
Traùnh
f > 30l/p auto-PEEP
Điều chỉnh máy thở theo KMĐM
Kết hợp LS, XQ và KMĐM
Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để
điều chỉnh phù hợp
Không nên điều chỉnh nhiều thông số một lúc
Toan kiềm CH phải điều chỉnh bằng các biện
pháp khác, không nên chỉnh máy thở
Điều chỉnh máy thở theo KMĐM
Đối với PaCO2 có thể theo công thức sau:
VE
PaCO2 = VE' PaCO2'
VT
f PaCO2 = VT' f' PaCO2’ (nên tăng VT
trước)
Đối với PaO2:
PaO2
/ FiO2 = PaO2'/ FiO2' (khi PaO2/FiO2 300)
Hạn chế của KMĐM
Chỉ là số đo 1 thời điểm không phải 1 quá
trình nên kết hợp với TD SpO2
Là chỉ số muộn của SHH ít có giá trị
cảnh báo sớm SHH (Tobin, 1990)
Kết quả KMĐM có thể sai lệch do:
Dùng bơm tiêm nhựa:
PaO2
có thể thấp hơn thực tế: PO2 > 221mmHg lọt
khí ra
Khó
đuổi hết khí
Máu
khó đẩy pit tông khó phân biệt máu ĐM và TM
Dùng lực hút máu hút khí vào lúc đuổi khí
ra làm thoát cả O2 và CO2 trong máu ĐM
Kết quả KMĐM có thể sai lệch do:
Nhiều heparin quá:
Khí
trong heparin (PO2=150, PCO2 = 0.3mmHg) trộn
với khí trong mẫu máu
Không
quá 0.2ml heparin/3 – 5 ml máu
Nếu 1 phút không phân tích mẫu máu hoặc
không làm lạnh mẫu máu xuống 20C pH và
PaO2 , PaCO2
Máu TM PO2 thấp và PCO2 cao hơn ĐM
Tài liệu tham khảo
Chang D W. Clinical application of mechanical
ventilation. Second edition. Delmark 2001
Hess D R, Kacmarek R M. essentials of mechanical
ventilation. Second edition. McGraw-Hill 2002
Levitzky M G. pulmonary physiology. Fourth Edition.
McGraw-Hill 1995
MacIntyre N R. Mechanical Ventilation. WB Saunders
2001
Xin trân trọng cảm ơn!
Đọc kết quả khí máu
Khái niệm cơ bản
[H+] = 24 x (PaCO2 / [HCO3-])
Diễn
đạt bằng pH, [H+] và pH thay đổi nghịch chiều
RL toan kiềm nguyên phát cơ thể điều chỉnh sao
cho PaCO2/[HCO3-] không thay đổi (đáp ứng bù trừ)
RL
nguyên phát là CH (HCO3-) bù trừ là HH (PaCO2)
RL
nguyên phát là HH (PaCO2) bù trừ là CH (HCO3-)
Sự thay đổi bù trừ
RL toan - kiềm Thay đổi tiên phát Thay đổi bù trừ
Toan CH
HCO3-
PaCO2
Kiềm CH
HCO3-
PaCO2
Toan HH
PaCO2
HCO3-
Kiềm HH
PaCO2
HCO3-
Sù thay ®æi bï trõ
Rèi lo¹n nguyªn ph¸t
Thay ®æi bï trõ
Toan chuyÓn ho¸
PaCO2 (dù ®o¸n) = 1,5 x HCO3- BN + 8 ( 2)
KiÒm chuyÓn ho¸
PaCO2 (dù ®o¸n) = 0,7 x HCO3- BN + 21 ( 2)
Toan h« hÊp cÊp
pH/PaCO2 = 0,008
Toan h« hÊp m¹n
pH/PaCO2 = 0,003
KiÒm h« hÊp cÊp
pH/[PaCO2] = 0,008
KiÒm h« hÊp m¹n
pH/[PaCO2] = 0,003
pH = pHBN - 7.4
PaCO2 = PaCO2 BN - 40
[PaCO2] lµ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO2 - 40) v× khi kiÒm HH PaCO2 < 40
Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ tiªn ph¸t
LuËt 1: RL toan - kiÒm nguyªn ph¸t nÕu
pH
bÊt thêng vµ pH, PaCO2 thay ®æi cïng
chiÒu
NhiÔm
toan chuyÓn ho¸
pH < 7,36
PaCO2
NhiÔm
H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2
kiÒm chuyÓn ho¸
pH > 7,44
H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2
Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ tiªn ph¸t
LuËt 2: RL toan kiÒm HH kÌm theo nÕu
PaCO2
®o ®îc > PaCO2 dù ®o¸n: toan HH
PaCO2
®o ®îc < PaCO2 dù ®o¸n: kiÒm HH
TÝnh
PaCO2 dù ®o¸n:
Toan CH PaCO2 dù ®o¸n = 1.5 x HCO3-BN + 8 (
2)
KiÒm CH PaCO2 dù ®o¸n = 0.7 x HCO3-BN + 21
( 2)
Rèi lo¹n h« hÊp tiªn ph¸t
LuËt 3: RL toan-kiÒm do HH tiªn ph¸t khi:
PaCO2
bÊt thêng, PaCO2 vµ pH thay ®æi ngîc
chiÒu
Toan
h« hÊp
PaCO2 > 44 mmHg
pH
KiÒm
H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2
h« hÊp
PaCO2 < 36 mmHg
pH
H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2
Rèi lo¹n h« hÊp tiªn ph¸t
LuËt
4: thay ®æi pH so víi thay ®æi
PaCO2
QuyÕt
®Þnh : Rl h« hÊp cÊp/m¹n?
QuyÕt ®Þnh : Rl toan kiÒm do CH ®i kÌm
Bï 1 phÇn
Rl toan kiÒm CH
theo?
pH/[ PaCO2]
=
0,003
0,008
M¹n
CÊp
[ PaCO2] lµ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO2 - 40)
Rèi lo¹n hçn hîp
LuËt
5: RL toan kiÒm hçn hîp khi
PaCO2
pH
bÊt thêng, pH b×nh thêng
bÊt thêng, PaCO2 b×nh thêng
¸p dông 5 qui luËt ®äc KM§M
pH thay ®æi
pH < 7.36 nhiÔm toan:
PaCO2
gi¶m or BT toan CH nguyªn ph¸t
(QL1)
Sù chªnh lÖch gi÷a PaCO2 dù ®o¸n vµ ®o ®îc sÏ
cho biÕt toan kiÒm HH kÕt hîp (QL 2)
PaCO2
t¨ng toan HH nguyªn ph¸t
Sù chªnh lÖch gi÷a pH ®o ®îc vµ pH chuÈn (7.4)
cho biÕt RL cÊp or m·n vµ cã RL toan kiÒm CH
kÕt hîp hay kh«ng (QL 4)
pH thay ®æi
pH > 7.44 nhiÔm kiÒm
PaCO2
BT or cao kiÒm CH nguyªn ph¸t
So s¸nh chªnh lÖch vÒ PaCO2 cho biÕt RL toan
kiÒm HH kÕt hîp (QL 2)
PaCO2
thÊp kiÒm HH lµ nguyªn ph¸t (QL1)
Sù chªnh lÖch gi÷a pH ®o ®îc vµ pH chuÈn (7.4)
cho biÕt RL cÊp or m·n vµ cã RL toan kiÒm CH
kÕt hîp hay kh«ng (QL 4)
pH b×nh thêng
PaCO2 cao toan HH vµ kiÒm CH hçn hîp (QL5)
PaCO2 thÊp kiÒm HH vµ toan CH hçn hîp
PaCO2 BT vµ pH BT toan CH ®ång thêi cã kiÒm
CH
Anion Gap (kho¶ng trèng anion)
AG = Na+ - (HCO3- + Cl-) = 3 - 11 mEq/L
AG cho biÕt toan CH lµ do tÝch tô acid
hay do mÊt HCO3 AG
t¨ng tÝch tô acid h÷u c¬ (lactic acid,
ketoacids) hoÆc suy thËn kh«ng th¶i acid ®îc
AG
BT toan CH mÊt HCO3-
Oxy khí thở vào
FiO2, PAO2
Quá trình oxy hóa máu
Trao dổi khí ở phổi
Máu ĐM
O2 hòa tan (PaO2), HbO2 (đường cong phân ly oxy hemoglobin, nồng độ Hb)
Tuần hoàn: cung lượng tim
Mô
Tiêu thụ oxy:
Trực tiếp: VO2
Gián tiếp: lac tat, pH dịch vị