Transcript PaCO 2

Theo dõi khí máu động
mạch trong thở máy
Ths Bs Vũ Đình Thắng
Dàn bài


Đại cương:
 Khí
máu ĐM với tình trạng toan kiềm
 Khí
máu ĐM với tình trạng suy HH
TD KMĐM trong khi thở máy:
 Mục
đích và yêu cầu
 Ảnh
hưởng của thở máy với thông khí
 Ảnh
hưởng của thở máy trên oxy hóa máu
 Cài
đặt bước đầu theo KMĐM
 Điều
chỉnh máy thở theo KMĐM
 Hạn
chế của KMĐM
Đại cương
Giá trị bình thường của KMĐM
Chức năng TD
Thông số
GTBT
(PB 760 mmHg)
GTBT
(PB 630 mmHg)
Thông khí
PaCO2
35 - 45 mmHg
32 - 42 mmHg
Oxy hóa máu
PaO2
80 - 100 mmHg
60 - 80 mmHg
pH
7.35 - 7.45
7.32 - 7.42
HCO3-
22 - 26 mEq/L
BE
-2  +2 mEq/L
Acid-Base
KMĐM và tình trạng toan kiềm

Giá trị bình thường:
 pH:
7.35 – 7.45 (TB 7.4)
 PaCO2:
 HCO3-

35 – 45 mmHg (TB 40)
: 22 – 26 (TB 24)
Áp dụng 5 luật khi đọc KMĐM
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Khái niệm cơ bản

PaO2:

O2 toàn bộ = O2 hòa tan và O2 gắn Hb

O2 hòa tan chiếm phần nhỏ và liên quan trực tiếp PaO2
PaO2 (khí phòng)
Giảm oxy máu
80-100
BT
60-79
Giảm O2 máu nhẹ
40-59
Giảm O2 máu TB
< 40
Giảm O2 nặng

PaO2 cho biết tình trạng O2 máu, không phải O2 mô

BN thở máy  chỉ cần đạt PaO2 > 60 mmHg và SaO2 > 90%
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Khái niệm cơ bản

Phương trình khí phế nang:
PAO2 = (PB – P H2O) x FiO2 – PaCO2/R

PAO2 áp lực O2 trong phế nang

PB là áp lực khí quyển = 760 mmHg (ngang mực nước biển)

P H2O là áp lực hơi nước = 47 mmHg tại nhiệt độ cơ thể

R thương số HH = VCO2/VO2 = 0.8, có thể bỏ khi FiO2 > 0.6

Khi thở máy phải cộng thêm AL TB đường thở vào PB
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Khái niệm cơ bản

Chênh lệch áp lực oxy phế nang – động mạch:
(A-a) PO2 = PAO2 – PaO2

FiO2 = 21%  (A-a) PO2 < 4mmHg cho mỗi 10 năm tuổi

Khi FiO2 tăng mỗi 10%  (A-a) PO2 tăng mỗi 5 – 7 mmHg

Bất cứ tuổi nào, FiO2 21%  (A-a) PO2 > 20  có vđề tại phổi
(RL khuếch tán, V/Q mismatch, shunt, thông khí khoảng chết)
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Khái niệm cơ bản

PaO2/PAO2:
 Không
<

thay đổi khi FiO2 thay đổi như (A-a) PO2
75%  giảm oxy máu do NN tại phổi
PaO2/FiO2:
 Dễ
<
tính toán hơn (A-a) PO2 và PaO2/PAO2
200  phân suất shunt > 20%
 Thường
dùng trong tổn thương phổi:
 ARDS

< 200

200 – 300  ALI
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Khái niệm cơ bản

Thông khí khoảng chết VD:
 Là
1 phần của VE nhưng không trao đổi khí
 VE
= VD + VA

 Có
Cùng 1 VE, khi VD   VA 
2 loại:

VD giải phẫu: là V khí trong đường thở, thường là 150ml

VD phế nang:

V khí trong phế nang không được trao đổi O2 và CO2 với máu

Tăng khi giảm tưới máu phổi (thuyên tắc ĐM phổi…), căng
phồng phế nang, khí phế thũng, thở máy…
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Khái niệm cơ bản

Shunt:


Máu từ tim phải sang tim trái không có thông khí (VA/Q=0)
Thường tính bằng Qs/QT:





QS là cung lượng tim bị shunt
QT là cung lượng tim toàn bộ
3 loại: shunt GP, shunt sinh lý, shunt bệnh lý
Đặc điểm: gây giảm oxy máu kháng trị với tăng FiO2
Một số chỉ số của shunt:

PaO2/FiO2



< 200  > 20% shunt
> 200  < 20% shunt
FiO2 100%:


Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2  2% shunt
PaO2 < 350 mmHg  tỉ lệ shunt lớn
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Phân loại

Suy HH thể giảm oxy máu:
 PaO2

< 55 mmHg với FiO2 ≥ 0.6
Suy HH thể tăng CO2:
 PaCO2

> 45 mmHg
Suy HH thể hỗn hợp
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Cơ chế

Nồng độ oxy khí thở vào thấp:
 Trên
núi cao
 Có 1 khí khác trong khí thở vào
 ĐĐ:



PaO2, (A-a) PO2 BT, PaCO2 BT
Nhậy với tăng FiO2
RL khuếch tán khí:
 Không
phải là yếu tố quan trọng trong  oxy máu
 ĐĐ:


PaO2, (A-a) PO2 , PaCO2 BT or giảm
Đáp ứng với tăng FiO2
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Cơ chế

VA/Q mismatch:
 BT
=1
 Chủ
yếu do những vùng VA/Q thấp
 ĐĐ:

PaO2, PaCO2 (trong trường hợp nặng), (A-a) PO2

Đáp ứng tốt với tăng FiO2

FiO2 = 100%  PaO2 ≥ 500 mmHg
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Cơ chế

Shunt:
 PaO2,
 Không


PaCO2 BT (tăng khi có mệt cơ),(A-a) PO2
đáp ứng với tăng FiO2
PaO2/FiO2

< 200  > 20% shunt

> 200  < 20% shunt
FiO2 100%:

Mỗi 50mmHg khác biệt của (A-a) PO2  2% shunt

PaO2 < 350 mmHg  tỉ lệ shunt lớn
KMĐM và tình trạng suy hô hấp
Cơ chế

Giảm thông khí phế nang toàn bộ:
 ĐĐ:

PaCO2 PAO2 (pt khí phế nang)  PaO2, nhưng
(A-a) PO2 BT

Đáp ứng rất tốt với tăng FiO2
 NN:

Trung tâm HH bị ức chế: ngộ độc T an thần...

Cơ lực hệ thống HH : nhược cơ, Guillan – Bare
Theo dõi khí máu động mạch
trong khi tiến hành thở máy
Mục đích

Biết được tình trạng thông khí, tình trạng
oxy hóa máu  biết được tình trạng SHH,
cơ chế SHH.

Biết được tình trạng toan – kiềm
 Điều
chỉnh kịp thời và phù hợp bằng:
Cài
Các
đặt và điều chỉnh các thông số máy thở
biện pháp khác
Yêu cầu

Nên đặt catheter ĐM trong các trường hợp nặng

Thời điểm làm:
 Ngay
 Nên
trước khi đặt NKQ – thở máy
làm liên tục 30’/lần
 khi
ổn định 2 lần/ngày
 Khi
có bất thường về thở máy, lâm sàng, XN
Ảnh hưởng của thở máy với thông khí


PaCO2 phản ánh chính xác thông khí phút (VE)

VE   PaCO2   giảm thông khí

VE   PaCO2   tăng thông khí
VE = VA + VD = f x VT

Mode thở A/C ta có thể điều chỉnh f và VT

Chú ý không nên cài đặt f > 30 l/ph  tạo Auto-PEEP

VT điều chỉnh từ 4 – 15 ml/kg nặng:

Chiến lược bảo vệ phổi: Pplatteau ≤ 30 - 35 mmHg

Permissive Hypercapnia

Mode thở hỗ trợ ta chỉ có thể điều chỉnh VT

Thở máy có thể làm tăng VD  VA 
Ảnh hưởng của thở máy trên oxy hóa máu

Áp lực đường thở trung bình:

Cao nhất với dạng sóng giảm dần

I/E: thông khí I/E đảo ngược trong ARDS

FiO2: không nên để FiO2 > 60% quá 48 giờ

PEEP:

Làm tăng dung tích cặn chức năng

Rất hữu ích trong trường hợp suy HH do shunt

Cải thiện VA/Q

Giảm shunt bệnh lý

Tăng khả năng khuếch tán khí
Cài đặt bước đầu theo KMĐM

SHHC loaïi hypoxemia (PaO2/FiO2<200)
 Chæ
caàn ñaït PaO2  60 mmHg vôùi “giaù phaûi traû
thaáp nhaát”
 Phaûi
choïn PEEP toái öu (optimal)
 Phaûi
duøng “chieán löôïc baûo veä phoåi” (protective)
 Traùnh

Pplateau > 30 cmH2O
SHHC loaïi hypercapnia (PaCO2>45mmHg;
pH<7.3)
 Chæ
caàn ñaït pH  7.3; PaCO2 khoâng quan troïng
 Traùnh
f > 30l/p  auto-PEEP
Điều chỉnh máy thở theo KMĐM

Kết hợp LS, XQ và KMĐM

Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để
điều chỉnh phù hợp

Không nên điều chỉnh nhiều thông số một lúc

Toan kiềm CH phải điều chỉnh bằng các biện
pháp khác, không nên chỉnh máy thở
Điều chỉnh máy thở theo KMĐM

Đối với PaCO2 có thể theo công thức sau:
 VE
 PaCO2 = VE'  PaCO2'
 VT
 f  PaCO2 = VT'  f'  PaCO2’ (nên tăng VT
trước)

Đối với PaO2:
 PaO2
/ FiO2 = PaO2'/ FiO2' (khi PaO2/FiO2  300)
Hạn chế của KMĐM

Chỉ là số đo 1 thời điểm không phải 1 quá
trình  nên kết hợp với TD SpO2

Là chỉ số muộn của SHH  ít có giá trị
cảnh báo sớm SHH (Tobin, 1990)
Kết quả KMĐM có thể sai lệch do:

Dùng bơm tiêm nhựa:
 PaO2
có thể thấp hơn thực tế: PO2 > 221mmHg  lọt
khí ra

 Khó
đuổi hết khí
 Máu
khó đẩy pit tông  khó phân biệt máu ĐM và TM
Dùng lực hút máu  hút khí vào  lúc đuổi khí
ra làm thoát cả O2 và CO2 trong máu ĐM
Kết quả KMĐM có thể sai lệch do:

Nhiều heparin quá:
 Khí
trong heparin (PO2=150, PCO2 = 0.3mmHg) trộn
với khí trong mẫu máu
 Không
quá 0.2ml heparin/3 – 5 ml máu

Nếu 1 phút không phân tích mẫu máu hoặc
không làm lạnh mẫu máu xuống 20C  pH và
PaO2 , PaCO2 

Máu TM  PO2 thấp và PCO2 cao hơn ĐM
Tài liệu tham khảo

Chang D W. Clinical application of mechanical
ventilation. Second edition. Delmark 2001

Hess D R, Kacmarek R M. essentials of mechanical
ventilation. Second edition. McGraw-Hill 2002

Levitzky M G. pulmonary physiology. Fourth Edition.
McGraw-Hill 1995

MacIntyre N R. Mechanical Ventilation. WB Saunders
2001
Xin trân trọng cảm ơn!
Đọc kết quả khí máu
Khái niệm cơ bản

[H+] = 24 x (PaCO2 / [HCO3-])
 Diễn

đạt bằng pH, [H+] và pH thay đổi nghịch chiều
RL toan kiềm nguyên phát  cơ thể điều chỉnh sao
cho PaCO2/[HCO3-] không thay đổi (đáp ứng bù trừ)
 RL
nguyên phát là CH (HCO3-)  bù trừ là HH (PaCO2)
 RL
nguyên phát là HH (PaCO2)  bù trừ là CH (HCO3-)
Sự thay đổi bù trừ
RL toan - kiềm Thay đổi tiên phát Thay đổi bù trừ
Toan CH
HCO3- 
PaCO2 
Kiềm CH
HCO3- 
PaCO2 
Toan HH
PaCO2 
HCO3- 
Kiềm HH
PaCO2 
HCO3- 
Sù thay ®æi bï trõ
Rèi lo¹n nguyªn ph¸t
Thay ®æi bï trõ
Toan chuyÓn ho¸
PaCO2 (dù ®o¸n) = 1,5 x HCO3- BN + 8 ( 2)
KiÒm chuyÓn ho¸
PaCO2 (dù ®o¸n) = 0,7 x HCO3- BN + 21 ( 2)
Toan h« hÊp cÊp
pH/PaCO2 = 0,008
Toan h« hÊp m¹n
pH/PaCO2 = 0,003
KiÒm h« hÊp cÊp
pH/[PaCO2] = 0,008
KiÒm h« hÊp m¹n
pH/[PaCO2] = 0,003
pH = pHBN - 7.4
PaCO2 = PaCO2 BN - 40
[PaCO2] lµ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO2 - 40) v× khi kiÒm HH  PaCO2 < 40
Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ tiªn ph¸t

LuËt 1: RL toan - kiÒm nguyªn ph¸t nÕu
 pH
bÊt thêng vµ pH, PaCO2 thay ®æi cïng
chiÒu
 NhiÔm
toan chuyÓn ho¸

pH < 7,36

PaCO2 
 NhiÔm

H+ + HCO3-  H2CO3  H2O + CO2
kiÒm chuyÓn ho¸
pH > 7,44
H+ + HCO3-  H2CO3  H2O + CO2
Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ tiªn ph¸t

LuËt 2: RL toan kiÒm HH kÌm theo nÕu
 PaCO2
®o ®îc > PaCO2 dù ®o¸n: toan HH
 PaCO2
®o ®îc < PaCO2 dù ®o¸n: kiÒm HH
 TÝnh

PaCO2 dù ®o¸n:
Toan CH  PaCO2 dù ®o¸n = 1.5 x HCO3-BN + 8 (
2)

KiÒm CH  PaCO2 dù ®o¸n = 0.7 x HCO3-BN + 21
( 2)
Rèi lo¹n h« hÊp tiªn ph¸t

LuËt 3: RL toan-kiÒm do HH tiªn ph¸t khi:
 PaCO2
bÊt thêng, PaCO2 vµ pH thay ®æi ngîc
chiÒu
 Toan
h« hÊp

PaCO2 > 44 mmHg

pH 
 KiÒm
H+ + HCO3-  H2CO3  H2O + CO2
h« hÊp

PaCO2 < 36 mmHg

pH 
H+ + HCO3-  H2CO3  H2O + CO2
Rèi lo¹n h« hÊp tiªn ph¸t
 LuËt
4: thay ®æi pH so víi thay ®æi
PaCO2
 QuyÕt
®Þnh : Rl h« hÊp cÊp/m¹n?
 QuyÕt ®Þnh : Rl toan kiÒm do CH ®i kÌm
Bï 1 phÇn
Rl toan kiÒm CH
theo?
 pH/[ PaCO2]
=
0,003
0,008
M¹n
CÊp
[ PaCO2] lµ trÞ tuyÖt ®èi cña (PaCO2 - 40)
Rèi lo¹n hçn hîp
 LuËt
5: RL toan kiÒm hçn hîp khi
PaCO2
pH
bÊt thêng, pH b×nh thêng
bÊt thêng, PaCO2 b×nh thêng
¸p dông 5 qui luËt ®äc KM§M
pH thay ®æi

pH < 7.36  nhiÔm toan:
 PaCO2
gi¶m or BT  toan CH nguyªn ph¸t
(QL1)

Sù chªnh lÖch gi÷a PaCO2 dù ®o¸n vµ ®o ®îc sÏ
cho biÕt toan kiÒm HH kÕt hîp (QL 2)
 PaCO2

t¨ng  toan HH nguyªn ph¸t
Sù chªnh lÖch gi÷a pH ®o ®îc vµ pH chuÈn (7.4)
cho biÕt RL cÊp or m·n vµ cã RL toan kiÒm CH
kÕt hîp hay kh«ng (QL 4)
pH thay ®æi

pH > 7.44  nhiÔm kiÒm
 PaCO2

BT or cao  kiÒm CH nguyªn ph¸t
So s¸nh chªnh lÖch vÒ PaCO2 cho biÕt RL toan
kiÒm HH kÕt hîp (QL 2)
 PaCO2

thÊp  kiÒm HH lµ nguyªn ph¸t (QL1)
Sù chªnh lÖch gi÷a pH ®o ®îc vµ pH chuÈn (7.4)
cho biÕt RL cÊp or m·n vµ cã RL toan kiÒm CH
kÕt hîp hay kh«ng (QL 4)
pH b×nh thêng

PaCO2 cao  toan HH vµ kiÒm CH hçn hîp (QL5)

PaCO2 thÊp  kiÒm HH vµ toan CH hçn hîp

PaCO2 BT vµ pH BT  toan CH ®ång thêi cã kiÒm
CH
Anion Gap (kho¶ng trèng anion)

AG = Na+ - (HCO3- + Cl-) = 3 - 11 mEq/L

AG cho biÕt toan CH lµ do tÝch tô acid
hay do mÊt HCO3 AG
t¨ng  tÝch tô acid h÷u c¬ (lactic acid,
ketoacids) hoÆc suy thËn kh«ng th¶i acid ®îc
 AG
BT  toan CH mÊt HCO3-
Oxy khí thở vào
FiO2, PAO2
Quá trình oxy hóa máu
Trao dổi khí ở phổi
Máu ĐM
O2 hòa tan (PaO2), HbO2 (đường cong phân ly oxy hemoglobin, nồng độ Hb)
Tuần hoàn: cung lượng tim
Mô
Tiêu thụ oxy:
Trực tiếp: VO2
Gián tiếp: lac tat, pH dịch vị