Transcript CAVO-PULMONARY SHUNT

BIDIRECTIONAL CAVOPULMONARY
SHUNT
COÙ GÌ MÔÙI ???




Viện Tim-Tp HCM
Phan Kim Phương-Nguyễn Minh Trí ViênĐặng Hữu Danh-Phan Ngọc Truyền
2003- 8/2010
130 BN, 58 CEC, 28 VCSG, 44 shunt
passive
BCPS nhằm trả lời giải quyết
các vấn đề sau

1. Là PT giai đoạn 1 cho PT Fontan khi so
với PT Fontan thì đầu ,không qua BCPS




2. Tuổi thích hợp
3. Thôøi ñieåm chuyển BCPS  Fontan
4. Söû duïng THNCT / shunt tạm
5. Nguồn cấp máu thêm cho ĐMP
Pediatric Cardiac Surgery FAQs
Section Editor: Tom R. Karl, M.D.





1.Does the bidirectional cavopulmonary shunt lower the risk of a
subsequent Fontan procedure (i.e., performed as a staging procedure)
as compared to a Fontan procedure with no previous bidirectional
cavopulmonary shunt?
2.What age is optimal for performance of the bidirectional
cavopulmonary shunt?
3.What is the optimal timing for conversion of a patient with a
bidirectional cavopulmonary shunt to a Fontan circulation (total
avopulmonary connection)?
4.Is the bidirectional cavopulmonary shunt best performed with
cardiopulmonary bypass or without extracorporeal circulation, utilizing a
superior cava to right atrial shunt?
5.Is the bidirectional cavopulmonary shunt best performed with or
without an additional source of pulmonary blood flow (i.e., leaving
antegrade flow through a pulmonary artery band or leaving open a
systemic pulmonary shunt)?
Lịch sử:
William W.L. Glenn 1958
Glenn (1958)vs shunt chuû-phoåi (1945):
- Không gây tăng gánh thất Traùi
- Máu TM hệ thống phaàn treân cô theå
 phổi
- Nguy cơ :xoắn ĐMP , tắc mm
phổi
- PT Definitive palliation .
BI-DIRECTIONAL CAVOPULMONARY SHUNT
Chæ ñònh BCPS






1. Taâm thaát ñoäc nhaát
2. Teo van 3 laù, teo van 2 laù
3. Beänh lyù Isomerism
5. Hc thieåu saûn thaát T ñaõ laøm Norwood/ Damus- Keye
4. Caùc b.lyù tim baåm sinh phöùc taïp coù nguy cô cao khi söûa chöõa
kieåu 2 thaát ( thaát P 2 ñöôøng thoaùt + thoâng lieân thaát xa/haïn
cheá+ stradling van 2 laù, 3 laù , baát töông hôïp nhó thaát-ñaïi ÑM coù
söûa chöõa keøm heïp van ÑMP )
6. Giaûm taûi thaát P trong tr.hôïp suy thaát P sau moå ( heïp/teo van
ÑMP, EBSTEIN, thaát P 2 ñöôøng ra ): PT 1 ½ thaát
Ñieàu kieän BCPS
1. Khaùng löïc < 4 ñv Wood / aùp löïc ÑMP m< 12 mmHg
2. Kích thöôùc ÑMP toát, khoâng heïp khu truù, neáu coù heïp phaûi môû roäng
3. Khoâng heïp/ baát thöôøng hoài löu TMP, neáu coù, phaûi söûa chöõa
4. Van nhó thaát hôû khoâng nhieàu < 2/ 4.
Phaûi söûa chöõa hieäu quaû neáu hôû nhieàu hôn.
Van nhó thaát chung khoâng heïp
5. Ñöôøng ra töø thaát ñeán ÑMC khoâng heïp, neáu coù heïp döôùi/taïi/treân van
ÑMC hoaëc Heïp eo ÑMC: phaûi söûa chöõa
BCPS 1966 vs Classic GLENN
Máu đến cả 2 phổi
 Ít bị xoắn ĐM phổi
 Ít bò doø Ñ-TM phoåi
 Giai ñoaïn1 cho PT Fontan / definitive-palliation

LÒCH SÖÛ
1998-1999:
BS C.Brizard -BsPhương-Bs Viên
thực hiện Cavo-Pulmonary với
shunt thụ động từ TM vô danh
vào nhĩ phải

shunt thụ động từ TMVD- nhĩ P
YÙ töôûng Shunt thụ động ..1
1999- 2000: shunt giải áp tạm từ
TM chủ trên ( P ) xuống TM đùi ( P )
trong lúc mổ Cavo-Pulmonary
 Sử dụng catheter lớn nhất và hút
máu tích cực từ TMC trên và bơm
đẩy bằng tay xuống TM đùi
 Khó khăn:
- Bn tím, Hct cao, khó rút máu
- SpO2,Huyết áp không ổn lúc mổ
- PT thực hiện rất khẩn trương

Hình
YÙ töôûng Shunt thụ động..2

2000-2002: sử dụng module máy CEC , máu
từ TMC trên vào bịch chứa tạm rồi đẩy máu
vào TMC dưới-tạo hệ thống kín ( không dùng
Oxygenator )
Ưu điểm: giải áp tốt TMC trên lúc
kẹp,mổ
 Hạn chế:
- hệ thống phải kín, vô trùng
- túi máu đủ lớn để chứa và bơm đẩy
- SpO2 ,HA không ổn định trong lúc mổ

Kỹ thuật mới tại Viện Tim

2004 shunt thụ động tạm thời
TM vô danh- ĐMP : dùng trong
mổ BCPS
Shunt thụ động tạm TMVD-ĐMP
-SpO2,H.A ổn định suốt t mổ
-Dự đoán SpO2 (sau mổ)khi kẹp
thử
-Không hạn chế ( t )
-Không cần THNCT:giảm :chảy mau,
pu.viêm, kháng lực mm phổi sau
mổrút NKQ sớm
- Kinh tế
CHỈ ĐỊNH:
Shunt thụ động tạm TMVD-ĐMP
-Kích thước ĐMP đủ lớn
-K có th tổn trong tim cần sửa chữa: hở van
nhĩ thất ,lỗ bầu dục, hồi lưu bất thường TMP,
mở rộng nhánh ĐMP, không ĐMP…
Kỹ thuật :
-kích thước ĐMP :đủ lớn để đặt shunt
tạm
-vị trí ,kích thước canule
-chiều dài shunt tạm
VIDEO DEMO
SỐ CA MỔ
NĂM
SỐ
CA
MỔ
2003
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
11
8
19
19
19
14
17
23
CEC 8
5
5
7
5
11
6
11
VCSG
3
3
6
2
6
0
4
4
SHUNT
0
0
8
10
8
3
7
8
PAS
SIVE
Số ca mổ
11
10
9
8
7
6
5
4
Có CEC
3
shunt Passive
VCSG
2
1
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Tuổi
NĂM 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
8
19
19
19
14
17
23
TuỔI 11
<=1 3
3
2
6
5
6
2
2
1
4
5
8
1
4
11
2
5
6
1
4
3
4
2
8
2
5
3
8
6
29
1-3
40
3-5
25
>5
36
6
2
Tuổi mổ Cavo-Pulmonary shunt
12
10
≤1
SoáBN
8
1-3
3-5
6
>5
4
2
0
2003
2004
2005
2006
2007
Naê
m
2008
2009
2010
KếT Quả
CEC
58
Shunt
passive
44
VCSG
28
4.7±5.4
6.2±6.6
6.4±5.3
Cân
15.4±
nặng/kg 11.6
13.9±
18.9±
17.3±
10.8
14.1
10.6
(t) NKQ
Giờ
14.5±
26.2±
11.9±
12.6±
15.9
33.7
10.1
9.5
Hoisuc
/Ngay
2.6±
3.4±
1.7
2.3
2.21±
0.63
2.1±
0.41
Tuổi
(năm )
Cavo
chung
130
5,3±5.9
Cân nặng





NHỎ NHẤT MỔ VỚI SHUNT TẠM
TMVD-ĐMP :
1 THÁNG - 4,5 KG
2 THÁNG - 5KG
5 THÁNG - 5.5KG
Cân nặng thuận lợi cho mổ >9kg
Tuổi
# 2-4 TuỔI, tb: 6.2±6.6
Tai biến- Biến chứng
Shunt
VCSG
passive 44 28
Chảy máu 0
01
CEC
58
03
Nh.trùng
2
( mủ MP )
Tử vong
1 ( 2.3% )
3
Tử vong
chung:
11/130
8.5%
Mủ MP
0
10 (17.2 %
)
3 RVPAT
2SP.vddi.mgv
2 Ebstein
3CAV c
Tai biến –Biến chứng : Chyle 3.8%
Shunt
VCSG
passive 44 28
CEC
58
Tràn dịch
dưỡng trấp
Chọc hút
MP+Chế độ
ăn k béo
Mở ngực
2 (4.5% ) 0
3 ( 5.2% )
1
2
1
1
Thắt ống
ngực qua
đường ngực
bên
1
1
Kết quả pp tạo shunt tạm TMVD-ĐMP
- An toàn
- SpO2 ,H. áp ổn định
- NKQ : rút sớm
- Hồi sức : 1-2 ngày.
- Tràn dịch dưỡng trấp: 2/44 ( 4.5% )
- Hẹp miệng nối : 0
- Nằm viện : 7 -10 ngày
BÀN LUẬN 1
BDCP với pp tạo shunt tạm TMVDthân ĐMP
 -Chỉ định :Rộng:SINGLE
VENTRICLE, Atresie Tricuspide:k.
kèm th.tổn cần sửa chữa khác #
50%
 -Kỹ thuật : đơn giản, dễ làm
 -An toàn : cao
 -Dự đoán SpO2
Bàn luận 2: BDCP với pp tạo shunt tạm
TMVD-thân ĐMP



-Tỉ lệ tai biến ,biến chứng thấp
- KẾT QUẢ TỐT HƠN PP tạo
shunt tạm TM vô danh-nhĩ phải
-Giảm chi phí mổ
Kết luận 1: BCPS
Là PT LỰA CHỌN CHO FONTAN thì 2 : an toàn, ít
làm thay đổi thể tích tâm thất
CHỈ LÀM FONTAN CHO TRICUSPIDE ATRESIA đến trễ
#6 tuổi
2.
Tuổi mổ: cần k.thước ĐMP đủ & k còn tăng áp
ĐMP sau sinh ( kháng lực mm phổi sau 3-6tháng,
2 tuổi )
-NẾU BN ĐẾN SỚM QÚA, kích thước ĐMP NHỎ, TÍM:
BLALOCK
-Một số tr.h k cần BCPS, LÀM FONTAN THÌ ĐẦU:
SINGLE VENTRICLE, PS, QP/QS; 1-1.5=> có thể
chờ đến 6 tuổi để làm Fontan thì đầu
3. ( t ) chuyển BDCP-Fontan: SAU 3 TUỔI, BN > 15
KG ( CONDUIT size tối thiểu.16 ).
Tốt nhất là sau 6tuổi , để đặt được CONDUIT
SIZE 20
1
Kết luận 2: BCPS
4. Xét chỉ định shunt tạm: Tiết kiệm /dễ làm #
50% t.hợp
THNCT: để sửa chữa tổn thương trong tim khác
( sửa van nhĩ thất, HLBTTMP, mở rộng PFO..)
5. Nguồn cấp máu ĐMP:tốt nhất nên để lại
antegrade flow: cải thiện SpO2, ngừa fistule AV nhưng cần được điều chỉnh để SpO2 85-90%
,với FiO2 20%
 1 Số tr.h BN K Có TR.CH & SỐNG ĐƯỢC SuỐT
ĐỜI, K CẦN LÀM PT FONTAN

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ
CHÚ Ý VÀ Ý KiẾN ĐÓNG GÓP