Transcript Loetdadaytatrang

LOÉT DẠ DÀY
TÁ TRÀNG
ThS.BS Lê Thị Tuyết Phượng
Khoa Nội tiêu hóa BVND 115
ĐẠI CƯƠNG
•
•
•
•
Chiếm tỷ lệ 1-3 % dân số
Nam gặp nhiều hơn nữ
Thường gặp tuổi: 30-50
Do mất cân bằng giữa 02 yếu tố phá hủy và bảo
vệ:
- Phá hủy: H.Pylori, HCl và pepsin,
- Bảo vệ: lớp tế bào niệm mạc dạ dày, dịch
nhày
YẾU TỐ THUẬN LỢI
• Do chế độ ăn:
Ăn quá nhiều chất kích thích, thức ăn quá
chua, quá cay, quá nóng
Ăn nhiều chất béo
Chế độ ăn thiếu dinh dưỡng kéo dài
Nghiện rượu, nghiện thuốc lá
Ăn vội vàng, nhai không kỹ
Rối loạn giờ giấc ăn uống thường xuyên: ăn
không đúng bữa, không đúng giờ, ăn quá
khuya, lúc ăn quá no, lúc nhịn đói quá lâu.
YẾU TỐ THUẬN LỢI
• Do thuốc & các hóa chất: thường gặp là
acid, bụi kim loại, các loại thuốc giảm đau,
kháng viêm, corticoid…
• Do nhiễm trùng đặc biệt Helicobacterpylori (vi khuẩn gram âm, hình xoắn)
• Nhóm máu O (nhiều MucopolysaccharideN, Hp dễ gắn trên bề mặt kháng nguyên
Tewisb có trên niêm mạc dạ dày, đặc
trưng cho cấu tạo nhóm máu O, nhiễm Hp
nhóm máu O cao gấp 1.5-2 lần)
YẾU TỐ THUẬN LỢI
H.pylori:
• Loét dạ dày: 80-85%
• Loét tá tràng: 95-100%
• Viêm dạ dày mạn: 75-80%
• Hội chứng rối loạn tiêu hoá không loét:
50%
pH = 3-4.5 : sao chép gen
pH < 2 : vẫn tồn tại
pH > 7 : ngưng hoạt động hoàn toàn.
YẾU TỐ THUẬN LỢI
• Lây qua đường tiêu hoá
• Chia làm 3 nhóm chính:
Không độc
Độc tính vừa ( sinh loét, viêm)
Độc tính cao ( gây ung thư)
• Đặc tính
1/ Tiết men Urease:
Ure + H20 → NH3 + H2C03 (C02 + H20)
NH3 tăng cao gây tổn thương niêm mạc dạ dày
Làm thay đổi pH dạ dày, tăng tiết HCL gây loét
YẾU TỐ THUẬN LỢI
• Đặc tính
2/ Tiết ra một số men khác: ( Catalase,
Oxydase, Glucopolypeptidase…) cắt các cầu
nối, liên kết H+ làm phá huỷ lớp chất nhầy:
Hp xâm nhập vào lớp niêm mạc dạ dày.
Hp gắn vào tế bào phá huỷ niêm mạc làm tổn
thương DD-TT
3/ Tiết ra các độc tế bào: ( Cytotoxin)
Phá huỷ tế bào, sinh loét mạnh.
Gây phản ứng oxy hoá mạnh làm tổn thương
mô gây loét dạ dày tá tràng.
YẾU TỐ THUẬN LỢI
• Đặc tính
3/ Tiết ra các độc tế bào: ( Cytotoxin)
Phá huỷ tế bào, sinh loét mạnh.
Gây phản ứng oxy hoá mạnh trong Neutrophil
làm tổn thương mô gây loét dạ dày tá tràng.
• Tìm thấy chủ yếu ở vùng hang vị, chỉ có ở
TQ, HTT khi có dị sản niêm mạc DD, ngược
lại sẽ không có ở vùng niêm mạc DD có dị
sản niêm mạc ruột
YẾU TỐ THUẬN LỢI
• Do nguyên nhân thần kinh: thường gặp ở
người hay lo lắng, sợ hãi, làm việc căng
thẳng, gặp ở người sống ở thành thị nhiều
hơn ở nông thôn, gặp ở người làm việc trí
óc nhiều hơn ở người làm việc chân tay.
• Do nguyên nhân nội tiết: đái tháo đường,
hạ đường huyết, hội chứng cushing, xơ
gan…
LÂM SÀNG
Triệu chứng toàn thân
+ Mệt mõi, uể oãi, khả năng làm việc kém,
khả năng tập trung kém
+ Tính tình hay cáu gắt
+ Nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, ù tai
+ Ăn không ngon
+ Ợ hơi, ợ chua.
LÂM SÀNG
Triệu chứng tại ổ bụng:
+ Đau bụng: thường đau vùng thượng vị,
đau có thể xuất hiện lúc đói, lúc no, hoặc
không liên quan gì tới bữa ăn, đau âm ĩ
hoặc đau xuất hiện thành từng cơn, đau
theo chu kỳ, theo mùa
+ Buồn nôn, nôn, ợ hơi, ợ chua
+ Cảm giác đầy bụng, khó tiêu, sôi bụng,
nóng rát vùng thượng vị…
+ Rối loạn tiêu hóa: táo bón hoặc tiêu chảy.
LÂM SÀNG
Các dạng loét
1/ Loét khổng lồ: kích thước > 2,5cm
2/ Loét dưới HTT: thường đi kèm dị dạng
đường mật, túi thừa tá tràng
3/ Loét câm: tỷ lệ 17%, thường ở bệnh nhân
lớn tuổi
4/ Hội chứng Zollinger-Ellison: u tuyến tụy
không phải tế bào beta, tiết gastrin-like, đặc
điểm loét đa ổ tá tràng kèm hạ đường huyết,
tiêu chảy, phân mỡ,..
CẬN LÂM SÀNG
• Nội soi dạ dày: giúp chẩn đoán chính xác bệnh
lý DD-TT, có thể làm xét nghiệm tìm Hp, có thể
sinh thiết để chẩn đoán chính xác bệnh lý lành
tính hay ác tính, đặc biệt nội soi dạ dày có thể
áp dụng để điều trị như chích cầm máu trong
xuất huyết tiêu hóa, cắt đốt polyp…
• Chụp dạ dày có cản quang: chỉ định trong một
số trường hợp, đặc biệt ở những bệnh nhân
chống chỉ định nội soi dạ dày: hình ảnh các
niêm mạc thô không đồng đều, bờ cong lớn
nham nhở, hình răng cưa
• CT-SCAN, MRI
CẬN LÂM SÀNG: CHẨN ĐOÁN HP
Test xâm lấn dựa trên nội soi:
• Test urease nhanh
• Nhuộm và quan sát dưới kính hiển vi
• Giải phẫu bệnh
• Nuôi cấy
• PCR
Test không xâm lấn
• Hơi thở C13/14-ureas (urea breath test: UBT)
• Kháng thể IgG và IgA
• PCR trong mẫu nước bọt và phân
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Viêm dạ dày
Viêm tụy
Viêm gan
Viêm đường mật, viêm túi mật
Viêm loét đại tràng
Sỏi thận
Phình động mạch chủ bụng
Thiếu máu mạc treo ruột
Nhồi máu cơ tim
Thuyên tắc phổi
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• Viêm ruột thừa: thường đột ngột, cấp tính, đau
ngày càng tăng, lúc đầu có thể đau vùng trên
rốn như đau dạ dày, về sau đau khu trú vùng hố
chậu phải, thường đi kèm với các triệu chứng
sốt, môi khô, lưỡi dơ
• Tắc ruột: là tình trạng ruột bị tắc một phần hay
hoàn toàn, các chất bị ứ lại trong lòng ruột
không thãi ra ngoài được
BIẾN CHỨNG
• Hẹp môn vị: đau bụng & nôn ói rất dữ dội, đặc
biệt ói thức ăn ngày hôm trước, có mùi hôi thối.
• Thủng dạ dày: đột ngột có cơn đau dữ dội như
dao đâm, bụng gồng cứng như gỗ
• Xuất huyết tiêu hóa: biểu hiện ói ra máu & đi cầu
phân máu có thể máu đỏ, hoặc phân có màu
đen hôi thối.
• Ung thư dạ dày: là một trong những biến chứng
của các bệnh lý lành tính ở dạ dày không được
điều trị hoặc điều trị không đúng.
XHTH do lóet DD
Giả túi thừa do sẹo loét
ĐIỀU TRỊ
1/Chế độ ăn uống:
• Không ăn quá nhiều chất kích thích, thức ăn quá
chua, quá cay, quá nóng
• Không ăn quá nhiều chất béo
• Chế độ ăn phải đầy đủ các chất dinh dưỡng
• Không uống rượu, không hút thuốc lá
• Không nên ăn quá nhanh, nhai không kỹ.
• Ăn đúng bữa, đúng giờ, không ăn quá khuya
bữa ăn cuối cùng trước lúc ngủ ít nhất 4 giờ,
không ăn quá no hoặc nhịn đói quá lâu.
ĐIỀU TRỊ
2/ Chế độ làm việc, nghĩ ngơi hợp lý, tránh làm
việc quá sức, căng thẳng lo âu kéo dài, phiền
muộn quá đáng.
Không dùng các thuốc gây tổn thương DD nếu
không có chỉ định của BS
3/ Thuốc & các phương pháp điều trị khác
THUỐC KHÁNG ACID
1/Kháng acid hòa tan (bicarbonate)
• Tác dụng nhanh (10-15’), ngắn, gây xuất tiết thứ
phát
• Nhiều tác dụng phụ do hấp thu vào máu: rối
lọan kiềm toan, sỏi thận, suy thận,..
THUỐC KHÁNG ACID
2/Kháng acid không hòa tan, không hấp thu vào
máu (Hydroxit nhôm và magiê )
• Trung hòa acid dạ dày, làm tăng pH trong dạ
dày tá tràng, ức chế sự co cơ trơn, do đó ức
chế làm rỗng dạ dày.
• Gây bón hoặc tiêu chảy
• Tương tác:
Giảm hiệu quả của fluoroquinolones,corticosteroid,
benzodiazepines, và các phenothiazin.
Nhôm và magiê tăng cường tác dụng của acid
valproic, sulfonylureas, quinidine, và levodopa
THUỐC KHÁNG ACID
- Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc
- Thận trọng:
Mang thai: Nhóm nguy cơ C (có nguy cơ thai nhi
trong nghiên
Thận trọng thuốc kháng acid chứa nhôm ở những
bệnh nhân xuất huyết ồ ạt ở đường tiêu hóa trên
THUỐC KHÁNG H2
• Ức chế tác dụng của histamin trên tế bào thành,
ức chế sự tiết acid.
• Giảm ½ liều khi suy gan, suy thận
• Tăng Creatinin thứ phát, phải giảm liều từ từ khi
ngưng
THUỐC KHÁNG H2
1. Cimetidine
- Liều: 150 mg uống ngày 4 lần ( < 600 mg/ngày)
50 mg /TM/TB mỗi 6-8giờ (< 400 mg/ngày)
- Tương tác: tăng nồng độ theophylline, warfarin,
chống trầm cảm ba vòng, quinidine, procainamide,
metronidazole, propranolol, lidocaine trong máu
- Chống chỉ định: Tiền sử mẫn cảm
- Thận trọng
+ Mang thai: Nhóm nguy cơ B (nguy cơ cho thai
không được xác nhận ở người nhưng đã thể hiện
trong một số nghiên cứu ở động vật)
+ Gây trạng thái lú lẫn ở bệnh nhân cao tuổi
+ Gây rối loạn cương và vú to ở nam
THUỐC KHÁNG H2
2. Ranitidine (Zantac)
- Liều lượng
+ 150 mg uống ngày 2 lần hoặc 300 mg uống
trước khi đi ngủ; không vượt quá 300 mg/ngày
+ 50 mg/liều, tiêm TM/TB mỗi 6-8 giờ
- Tương tác: làm giảm tác dụng của
ketoconazole, itraconazole
- Chống chỉ định: Tiền sử mẫn cảm
- Thận trọng:
+ Mang thai (Nhóm nguy cơ B)
+ Suy thận, suy gan,
THUỐC KHÁNG H2
3. Famotidine
- Liều lượng
40 mg uống buổi tối, trước khi đi ngủ
20 mg/liều tiêm TM mỗi 12 h; không vượt quá 40
mg/ngày
- Tương tác: Có thể làm giảm tác dụng của
ketoconazole và itraconazole
- Chống chỉ định: Tiền sử mẫn cảm
- Thận trọng
+ Mang thai (Nhóm nguy cơ B)
THUỐC KHÁNG H2
4. Nizatidine (Axid)
- Liều lượng
+ 300 mg uống trước khi ngủ hoặc 150 mg uống
ngày 2 lần
- Chống chỉ định: Tiền sử mẫn cảm
- Thận trọng
+ Mang thai (Nhóm nguy cơ B)
+ Thận trọng trong suy thận hoặc suy gan
PPI
• Khi sử dụng PPI chỉ ở dạng tiền họat động, sau khi
uống được hấp thu vào máu hoặc đi đến nơi tác động
chuyển hóa thành thuốc khi đó mới có tác dụng, không
bền ở môi trường acid, vì vậy các PPI đều bao tan ở
ruột. Không nên bẻ nhỏ hoặc nghiền viên thuốc trước
khi uống để bảo vệ dược chất.
• Nên uống PPI trước ăn 30 phút, thuốc sẽ được đưa đến
tế bào thành đúng lúc tế bào tiết ra acid do bữa ăn, có
acid tiền thuốc biến thành thuốc và phát huy tác dụng.
• Thời gian bán thải của thuốc khoảng 1 – 2 giờ, nhưng
nhờ gắn với bơm proton bằng liên kết thuận nghịch, vì
vậy tác dụng ức chế sự tiết acid mạnh và kéo dài.
• Gây tương tác do ức chế cytocrom P450 đưa đến giảm
sự chuyển hóa và thải trừ khi dùng chung một số thuốc
như clopidogrel, seduxen, theophylin…
PPI
• Dùng kéo dài dẫn đến làm tăng gastrin máu
gây tác dụng phụ: tiêu chảy, táo bón, nhức
đầu,..
• FDA đã tiến hành các nghiên cứu về tính an
toàn của thuốc ức chế bơm proton khi dùng
liều cao hoặc kéo dài. Ngày 25/5/2010, trên
trang web chính thức FDA đưa ra cảnh báo
khi sử dụng thuốc PPI liều cao hoặc kéo dài
trên một năm sẽ làm gia tăng nguy cơ gãy
xương chậu, xương cổ tay và xương cột
sống. Đồng thời yêu cầu các hãng dược
phẩm bổ sung nguy cơ này vào nhãn thuốc.
PPI
Omeprazole: tổng hợp năm 1979, có tác dụng
ức chế đặc hiệu không hồi phục đối với bơm
proton H+ K+ ATPase của tế bào thành, có
vai trò quan trọng trong sự tiết acid ở giai
đoạn cuối. Thuốc có tác dụng ức chế acid
mạnh, có thể gây vô toan.
Liều 20mg/ngày có thể làm giảm tiết 80%.
Liều 20mg/ ngày x 2 tuần tỷ lệ liền sẹo 70 –80%
và tăng lên 85% sau 4 tuần.
Với liều 40mg/ngày, tỷ lệ liền sẹo đạt 90%
PPI
• Lansoprazole 30mg/ngày điều trị x 8
tuần tỷ lệ liền sẹo loét dạ dày đạt 89 –
92% và diệt HP 21 – 43%; tỷ lệ liền sẹo
loét hành tá tràng khoảng 96% và diệt
HP từ 5 – 52%.
• Pantoprazole 40mg/ngày x hai tuần tỷ
lệ liền sẹo là 89% và tỷ lệ giảm đau là
89%; nếu sử dụng trong 4 tuần thì tỷ lệ
liền sẹo là 99%.
PPI
• Rabeprazole 20mg tác dụng ức chế tiết
acid mạnh hơn omeprazole 2 – 10 lần,
liều 20mg/ngày ngay trong ngày đầu đã
ức chế tiết acid tới 88%. Liều thích hợp
dùng trong lâm sàng là 20mg/ngày
dùng trong 4 – 6 tuần.
• Esomeprazole: 20mg hoặc 40mg có tác
dụng ức chế tiết acid kéo dài nhờ trong
công thức có đồng phân quang học S
20 – 40mg/ngày, dùng trong 4 – 6 tuần
PPI
Gần đây nghiên cứu thấy một số thuốc ức
chế bơm proton giảm tác dụng chống kết
dính tiểu cầu của clopidogrel.
Clopidogrel là 1 tiền dược, cần phải chuyển
hóa ở gan qua enzym cytochrome P450
(CYP), khi được kích hoạt, clopidogrel sẽ
không cho tiểu cầu kết dính bằng cách ức
chế adenosine diphosphate ở thụ thể
P2Y12.
PPI
Tháng 9 năm 2010, FDA yêu cầu nhà sản xuất
phải cảnh báo dùng clopidogrel (Plavix) với
thuốc ức chế bơm proton (PPI) có thể làm suy
giảm tác dụng bảo vệ tim của clopidogrel. Quyết
định này dựa trên 4 nghiên cứu công bố trên
báo Clinical Pharmacology and Therapeutics
ngày 09.15.2010 ở 282 người tình nguyện mạnh
khỏe, nghiên cứu thiết kế chéo, ngẫu nhiên, có
kiểm chứng với giả dược.
PPI
Kết quả cho thấy lượng chất chuyển hóa có họat
tính của clopidogrel là clopi-H4 giảm từ 40% đến
47% khi dùng chung với omeprazole và lượng
clopidogrel không chuyển hóa (chưa có họat
tính) tăng từ 37% lên 51%. Tiểu cầu kết tụ tối đa
và tính dãn mạch đều tăng và tính ức chế tiểu
cầu kết tụ giảm khi dùng chung với omeprazole.
Tuy nhiên, khi dùng pantoprazole, lượng clopi-H4
giảm ít hơn chỉ còn 14%, và thay đổi về kết tụ
tiểu cầu cũng như dãn mạch đều ít hơn so với
những thuốc ức chế bơm proton khác.
SUCRALFAT
- Liên kết với protein tích điện dương trong dịch
DD hình thành một chất nhầy kết dính bảo vệ niêm
mạc DD-TT chống lại pepsin, acid, muối mật.
- Liều lượng: 1 g uống ngày 4 lần
- Tương tác: giảm tác dụng của ketoconazole,
ciprofloxacin, tetracyclin, phenytoin, warfarin,
quinidine, theophylline, và norfloxacin
- Chống chỉ định: Tiền sử mẫn cảm
- Thận trọng
+ Mang thai (Nhóm nguy cơ B)
+ Thận trọng trong suy thận và suy giảm bài tiết
lượng nhôm đã được hấp thu
PROSTAGLANDIN E 2
-Chất tương đồng với prostaglandin, bảo vệ niêm
mạc đường tiêu hoá bằng cách thay thế
prostaglandin E1
Liều lượng: 200 mcg x 4 lần trong bữa ăn.
Chống chỉ định: Tiền sử mẫn cảm
Thận trọng
+ Mang thai (Nguy cơ nhóm X: chống chỉ định
dùng cho thai phụ do nguy cơ lớn hơn lợi ích)
+ Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân cao tuổi và
bệnh nhân suy thận
TEPRENONE (DIMIXEN)
Kích thích tổng hợp glycoprotein trọng lượng phân
tử cao & phospholipids là thành phần chính của
màng nhày dạ dày
Tăng Bicarbonate
Kích thích sự làm lành tổn thương
Tăng tổng hợp Prostaglandin
Cải thiện máu nuôi dạ dày
ĐIỀU TRỊ HP
ĐIỀU KIỆN
• Ức chế toan thật tốt
• Phối hợp từ 2 KS trở lên
• KS có độ nhạy cao với H.pylori
• Ít kháng thuốc
• Không bị hủy trong môi trường acid
ĐIỀU TRỊ HP
CÁC PHÁC ĐỒ
PPI + 2 kháng sinh
PPI + 2 kháng sinh + Bismuth
RBC( Ranitidine Bismuth Subcitrat) + 2 KS
Thời gian 10- 14 ngày
Các kháng sinh chấp nhận hiện nay diệt trừ HP:
• Clarithromycine
• Amoxicillin hoặc Tetracyclin
• Metronidazole hoặc Tinidazole
• Levofloxacine hoặc Ciprofloxacine
ĐIỀU TRỊ HP
Chỉ định điều trị tiệt trừ Hp:
• Loét dạ dày, tá tràng
• Viêm dạ dày mạn type B hoạt động
• U Malt lymphoma
• Sau cắt dạ dày vì K
• Tiền căn gia đình có K và luôn bị nhiễm Hp
• Có chỉ định dùng NSAID
CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
Loét dạ dày gây ra những biến chứng:
@ Chảy máu tiêu hóa ồ ạt nguy cơ đe dọa tính
mạng bệnh nhân mà không cầm máu được bằng
các phương pháp cầm máu thông thường.
@ Thủng ổ loét
@ Gây hẹp môn vị làm thức ăn không đi qua được
@ Ung thư hóa
Điều trị nội khoa, nội soi thất bại