que hay de nuevo en el tratamiento de la migraña?
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Transcript que hay de nuevo en el tratamiento de la migraña?
Dr. EDUARDO USTA AGAMEZ.
INTERNISTA-NEUROLOGO.
Barranquilla, sep. 3 2010.
ESTRUCTURAS SENSIBLES AL
DOLOR
Piel y tejido subcutáneo. Pares craneales II-III-V-
Músculos, periostio y
IX- y X.
arterias extra craneales. Raíces cervicales C2-C3 Ojos, oídos, nariz y senos C4.
para nasales.
Meníngea media y
Senos venosos
temporal superficial.
Duramadre , grandes
arterias.
CLASIFICACION
• CEFALEAS
•
PRIMARIAS
2. SECUNDARIAS
3. NEURALGIAS CRANEALES
1.
CEFALEAS PRIMARIAS
MIGRAÑAS
2. CEFALEA POR TENSION
3. CEFALEA EN RACIMOS Y OTRAS TRIGEMINOAUTONOMICAS
1.
MIGRAÑA
Es un trastorno Neurovascular común, de carácter
crónico y recurrente e incapacitante, con un
componente genético, y caracterizado por ataques de
cefalea intensa, alteración en la función autonómica, y
en algunos pacientes precedidos por síntomas
variados, conocidos como AURA.
MIGRAÑAS
1.
2.
Migraña sin aura
Migraña con aura
- con aura típica
- prolongada
- hemipléjica familiar
- basilar
- sin cefalea
Oftalmopléjica
Retiniana
MIGRAÑA SIN AURA
CRITERIOS
A.- Al menos 5 ataques que
cumplan con B y D.
B.- Duración de 4 a 72 hs.
C.- Se presenta por lo menos con
2 de las siguientes
características.
Dolor unilateral
Pulsátil
Moderado a severo
Aumenta con actividad física.
D.- Con la cefalalgia, al menos
uno de estos.
Nauseas y/o vómitos
Foto o fono fobia.
E.- Otros aspectos
H. C. no sugiere cefalea
secundaria.
Existencia de lesión estructural
no relacionada con la cefalea
Cephalalgia, 2004 Supl. 1
MIGRAÑA CON AURA
CRITERIOS
A.- Por lo menos 2 ataques El dolor aparece después
que cumplan con B.
del aura no mas de 1 hora
B.- Al menos una de las
C.- no sea secundaria, y no
siguientes características. haber lesión o no estar
relacionada con la cefalea.
Una o mas AURAS.
Un AURA gradual mayor a
4 minutos, mas de 2 en
sucesión.
Cephalalgia,2004. Supl. 1
AURA menor a 1 hora.
MIGRAÑA
FISIOPATOLOGIA
TEORIAS.
1.
2.
3.
4.
5.
VASCULAR
NEURONAL
INFLAMACION NEUROGENICA
INESTABILIDAD DE RECEPTOR DE SEROTONINA
ESTADO HIPERDOPAMINERGICO
FISIOPATOLOGIA
Donde se origina el dolor ?
Periféricos:
activación de aferentes sensitivos en
meninges, senos venosos y vasos- proceso inflamatorio
estéril que produce sensibilización de receptores
específicos y multimodales.
Centrales: menos bien conocidos, parecen iniciarse en
la sustancia gris periacueductal, alcanzando el tálamo
y la corteza sensitiva.
PROGRESION DE LA MIGRAÑA
1.
Migraña episódica de baja frecuencia menos de 10
episodios por mes.
2. Migraña episódica de alta frecuencia de 10 a 14
episodios por mes
3. Migraña crónica mas de 15 episodios por mes
neurology, 2009; 72
Migraña progresión.
Se establece con una frecuencia de 2,5% por año.
Factores de riesgo potenciales de progresión.
1. Sobre peso.
2. Estrés.
3. Abuso de medicación – opiáceos y barbitúricos-.
4. Combinación de medicamentos.
AINES pueden proteger contra la progresión.
neurology,2009;72
Tratamiento.
Terapias farmacológicas y no farmacológicas.
2. Terapia preventiva.
1.
Tratamiento del ataque agudo
Manejo de cefalea crónica diaria
Migraña crónica
MIGRAÑA
TRATAMIENTO
Tratamiento no medicamentoso
1.
2.
3.
4.
5.
Educación al paciente
Cambios en el estilo de vida
Alimentación, sueño, ejercicios
Evitar factores estresantes- relajación Evitar factores GATILLO
CHOCOLATES,HELADOS,GASEOSAS NEGRAS,
CAFÉ, COMIDA CHINA, SALSAS, ENLATADOS,
EMBUTIDOS.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
PREVENTIVO O PROFILACTICO
TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO
ANTIMIGRAÑOSOS ESPECIFICOS
NO ESPECIFICOS
Migraña
profilaxis
25% de los pacientes presenta abuso de analgésicos.
utilizan analgésicos sencillos mas de 15 días por mes
ó combinación de analgésicos por mas de 10 días.
2 episodios por mes no amerita profilaxis
3 episodios por mes con mala respuesta al tratamiento
agudo
Mas de 5 episodios requiere profilaxis siempre.
CMAJ,2010;abril20.
Profilaxis.
Primera línea
Segunda línea
Tercera línea
amitriptilina
topiramato
flunarizina
propanolol
gabapentin
pizotifeno
nadolol
venlafaxina
Divalproato
candesartan
lisinopril
Profilaxis.
Consideraciones especiales
Terapia apropiada
Hipertenso o cardiópata
Propanolol, nadolol
lisinopril,candesartan.
Insomnio
Amitriptilina
Alteraciones del animo
Amitriptilina, venlafaxina
Epilepsia
Topiramato, divalproato, gabapentin
Embarazo o deseos de estarlo
Sulfato de magnesio
Obesidad
Topiramato
Intolerancia medicamentosa
Rivoflavin,
coenzima Q
Б bloqueadores.
CMAJ,Abril20,2010
Ataque agudo
antimigrañosos específicos
Derivados del ERGOT.
Ergotamina y Dehidroergotamina
TRIPTANES
Sumatriptan
Zolmitriptan
Rizatriptan
Almotriptan
Naratriptan
Triptanes.
Mecanismo de Acción
Agonistas de la serotonina ( 5HT)
Con alta afinidad por los receptores 5HT₁B Y D.
5HT1B post- sináptico, produce vaso constricción.
5HT1D pre sináptico bloquea la liberación de
sustancias vaso activas, de las neuronas trigeminales
peri vasculares.
en el tallo bloquean neurotransmisores que activan
neuronas de segundo orden que activan el tálamo.
Pueden activar sistemas descendentes de control del
dolor.
NEJM, 2010;363.
Triptanes
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
ERGOTICOS
1.
2.
VENTAJAS
Bajo costo, muchos años de experiencia.
DESVENTAJAS
Farmacología compleja
Errática farmacocinética
Efecto vaso constrictor potente y sostenido-ACVAbuso y cefaleas de rebote.
Ventajas y Desventajas
TRIPTANES.
1. VENTAJAS
Farmacología selectiva
Simple y consistente farmacocinética
Prescripción, eficacia, pocos efectos colaterales y
seguridad basados en la evidencia.
2. DESVENTAJAS
Alto costo
Restricciones de su uso en migraña basilar y
enfermedad cardiovascular.
Analgésicos
SALICILATOS
ACETAMINOFEN
AINES
NAPROXEN
2. IBUPROFENO
3. KETOPROFENO-DESKETOPROFENO
1.
Evidencias
ASA Y AINES SON TAN EFECTIVOS COMO LOS
TRIPTANES.
Genaud G. Eur. Neurol. 2002;47
2. Dib M. Neurology,2002;58
3. Diener HC. Cephalalgia,2004;24
4. Saper J. Headache,2006;46
1.
MANEJO DEL ATAQUE AGUDO
CONSIDERACIONES
INICIAR CON ASA EFERVECENTE 1Gm O
ACETAMINOFEN, SE PUEDE AGREGAR
METOCLOPRAMIDA.
2. NAPROXENO 800 Mg
3. Ketoprofeno 100 a 150 Mg.
4. Desketoprofeno 25 Mg.
1.
Ataque agudo
Sumatriptan 6 mg subcutáneos o 100 mg oral
Ergotamina.
Naproxeno 800 mg.
Ketoprofeno
Desketoprofeno 25 mg
FUTURO
TRIPTANES AVANCE IMPORTANTE-no siempre son
efectivos EL IDEAL UN TARTAMIENTO QUE NO TENGA EFECTOS
VASCULARES- exclusivamente de acción neural-.
Bloqueadores de NEUROKININA 1 - sust. P Bloqueadores de KAINATO
Agonista del receptor de ADENOSINA 1
Bloquear la síntesis de OXIDO NITRICO y los efectos del
PEPTIDO relacionado con el GEN DE LA CALCITONINA
gracias