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结核病 （tuberculosis） 是由结核杆菌引起 的一种慢性传染病。 全身各器官均可发 生，但以肺结核最 为多见。其病变特 征是结核结节形成 并伴有不同程度的 干酪样坏死。 病原菌：人型和牛型结核杆菌。 传播途径：结核病主要经呼吸道传染 。少数病人 可因食入带菌的食物经消化道感染。细菌经皮肤伤 口感染者极少见。 结核杆菌 发病机制： 结核杆菌侵入机体后，是否发病以及病变的性质和 发展过程，取决于很多因素，其中主要为结核菌的 毒力和菌量，以及机体的反应性（免疫反应和超敏 反应）。 初次感染结核杆菌 细菌在巨噬 细胞内繁殖 全身播散 （0-3周） 通过甘露糖受体 被巨噬细胞吞噬 NRAMP1 易感基因 巨噬细胞不能 有效杀灭细菌 肺外结核病 3周后 皮肤结核菌素试验（48-72小时后） 基 本 病 理 变 化 ①渗出：出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低 下，菌量多、毒力强，或变态反应较强时，表现为 浆液性或浆液纤维素性炎。 基 本 病 理 变 化 ②增生：当菌量较少，毒力较低或人体免疫反应 较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有一 定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。 增生：结核结节 基本病理变化 ③坏死：在结核杆 菌数量多、毒力强， 机体抵抗力低或变 态反应强烈的情况 下，上述渗出性和 增生性病变均可继 发干酪样坏死。 干酪样坏死 基本病变的转化规律 1. 转向愈复 a. 吸收消散：为渗出性病变的主要愈复方式。 b. 纤维化、纤维包裹及钙化 ：增生性和坏死性 病变的主要愈复方式。 2. 转向恶化 a. 浸润进展： b. 溶解播散： 早期纤维化 纤维化 原发性肺结核病 第一次感染结核杆菌所 引起的肺结核病称原发 性肺结核病。 原发综合征（primary complex） 1.原发灶（Ghon focus） 2.结核性淋巴管炎 3.淋巴结炎 原发性和继发性肺结核比较表 原发性肺结核病 继发性肺结核病 结核杆菌感染 初次 再次 发病人群 儿童 成人 起始病灶 上叶下部、下叶上 部近胸膜处 肺尖部 对结核杆菌的免疫 力或过敏性 无 有 主要播散途径 淋巴道或血道 支气管 病理特征 原发综合征 病变多样，新旧病 灶复杂，较局限 病程 短，多自愈 长，需治疗 局灶型肺结核 肉眼：病变位于肺尖下 2-4cm处，直径0.5-1cm。 镜下：以增生为主（中 央有干酪样坏死），有 纤维包裹。 X线：肺尖单个或多个界 清的结节状阴影。 结局：好转或进展为浸 润型肺结核。 浸润型肺结核 来源：多由局灶型肺结核 发展而来。 病变：病变位于锁骨下区。 以渗出性病变为主。病变 中央为干酪样坏死，其外 有炎症包绕。 X线：锁骨下边缘模糊的 云絮状阴影。 结局：①愈合；②急性空 洞或干酪样肺炎；③慢性 纤维空洞型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 来源：浸润型肺结核的急性空 洞发展而来。 病变：①肺上叶一个或多个厚 壁空洞；②同侧或对侧肺组织， 尤其是肺下叶支气管播散病灶； ③广泛的纤维组织增生。 临床：①开放型肺结核；②气 胸或脓气胸；③大咯血④喉结 核、肠结核；⑤肺心病。 结局：①小空洞：疤痕收缩愈 合；②大空洞：开放性愈合 干酪样肺炎 来源：浸润型肺结核恶化； 急、慢性空洞支气管播散。 肉眼：病变肺叶肿大实变。 切面干酪样坏死伴急性空 洞。 镜下：①大量干酪样坏死； ②肺泡腔内大量浆液纤维 素渗出物，内含巨噬细胞 和淋巴细胞；③抗酸染色 见大量的结核杆菌。 临床：奔马痨、百日痨 结核球 概念：孤立的有纤维包裹 的境界分明的球形干酪样 坏死灶。直径2-5cm。常位 于肺上叶。 形成：①浸润性肺结核干 酪样坏死灶纤维包裹；② 空洞引流支气管阻塞；③ 多个干酪样坏死灶融合。 临床：①相对静止的病变； ②纤维包膜厚，药物不易 发挥作用，常手术切除。 结核性胸膜炎 湿性（渗出性）：常见； 多见于青年人；病变为浆 液纤维素性炎症；治疗后 可吸收或引起胸膜增厚粘 连。 干性（增生性）：是由胸 膜下病灶直接蔓延到胸膜 所致；常位于肺尖；病变 以增生性改变为主；通过 纤维化而愈合。 急性全身粟粒性结核病 细菌入血部位：肺静脉分 支（大量入血），播散到 肺、脑膜、肝、脾、肾等 全身各器官。 肉眼：各器官内密布大小 一致、灰白带黄、粟粒大 小的结节。 镜下：以增生性病变为主。 渗出和坏死轻。 X线：双肺大小一致、密度 均匀细点状阴影。 临床：病情凶险。全身中 毒症状。 慢性全身粟粒性结核病 多见于成人。病程长。 来源：细菌多次少量入血。 病变：各器官内病变的大 小不等、性质不一、分布 不均。 急性肺粟粒性结核病 细菌入血部位：肺门、纵 隔和支气管旁淋巴结干酪 样坏死破坏附近的静脉 （无名、颈内和上腔静 脉），经右心、肺动脉入 双肺。 肉眼：肺脏表面密布灰黄 或灰白色粟粒大小的结节。 镜下：大小一致的结节。 慢性肺粟粒性结核病 多见于成人。 细菌的来源：肺外器官结 核病灶中的细菌长期间歇 入血。 病变：病程较长，病变新 旧、大小不一。以增生性 病变为主。 肺外器官结核病 细菌→经原发灶入血→右心→左心→全身器 官潜伏→抵抗力下降→恶化进展为肺外器官 结核病（多见） 淋巴结结核由淋巴道播散所致。 消化道结核由咽下含菌的食物或痰液所致。 皮肤结核通过皮肤伤口感染。 肠结核病 1.原发性（少见）：多因小儿饮用含菌的牛奶所 致。病变表现为肠原发综合征：①肠原发结核性 溃疡；②结核性淋巴管炎；③肠系膜淋巴结结核。 2.继发性（多数）：反复咽下含菌痰液。 多累及回盲部（85%） ①溃疡型肠结核（多见） 溃疡特点：溃疡长轴与肠腔长轴垂直，愈合后可 致肠腔狭窄；肠浆膜面可见纤维素渗出和结核结 节，后期因纤维化可致肠粘连。 溃 疡 型 肠 结 核 增生型肠结核 病变特点：肠壁内大量结 核性肉芽组织和纤维组织 增生。肠壁增厚、肠腔狭 窄。粘膜面可有浅溃疡或 息肉形成。 临床：肠梗阻。右下腹肿 块。 结核性腹膜炎 多见于青少年。 来源：①腹腔内结核病灶：溃疡性肠结核（最 常见）；肠系膜淋巴结结核；结核性输卵管炎。 ②腹膜外结核病灶经血道播散至腹膜（少见）。 分类：干性、湿性、混合性（多见） 干性结核性腹膜炎特点：结核结节 + 纤维素 腹膜、大网膜、肠系膜增厚、腹腔器官广泛粘 连 湿性结核性腹膜炎特点：结核结节 + 腹水 湿性 干性 结核性脑膜炎 儿童多见 细菌来源：①小儿：肺 原发综合征血道播散； ②成人：肺结核、泌尿 生殖器及骨关节结核血 道播散；③脑实质结核 球液化破溃。 病变特点： 以脑底最重。肉眼：蛛网膜下腔内大量灰黄色浑浊胶 冻状渗出物；镜下：浆液、纤维素、巨噬细胞和淋巴 细胞。 合并症：脑膜脑炎、脑软化、脑积水 泌尿生殖系统结核 来源：肾结核多由肺结核血 道播散引起，多单侧。 病变：起始于皮髓质交界/ 肾乳头，出现干酪样坏死。 继而破坏肾乳头而破入肾盂， 形成结核性空洞。 输尿管结核 膀胱（三角区最先受累）， 膀胱挛缩。影响对侧肾。 男性生殖系统：前列腺、精 囊、输精管、附睾（极少累 及睾丸） 女性生殖系统结核 来源：血道或淋巴道播散； 邻近器官结核病蔓延而来。 病变：以输卵管结核最常 见，其次为子宫内膜结核 和卵巢结核。 骨 关 节 结 核 多见于儿童、青少年。多由血道播散而来。 1、骨结核 部位：脊椎骨（最常见）、指骨、长骨骨骺 基本病变（病变开始于松质骨） ①干酪样坏死型（多见）：干酪样坏死 + 死 骨 + 冷脓肿 ②增生型：结核性肉芽组织（无明显干酪样坏 死和死骨形成） 骨 关 节 结 核 2、脊椎结核（最常见的骨结核） 部位：第10胸椎至第2腰椎 病变：起自椎体，发生干酪样坏死。以后破坏 椎间盘和邻近椎体。冷脓肿形成。 后果：脊椎后凸畸形、截瘫 骨 关 节 结 核 3、关节结核 ①多继发于骨结核 ②部位：髋、膝、踝、肘关节多见 ③病变：滑膜有结核结节 关节鼠：关节腔内浆液和纤维素渗 出，由于长期互相撞击形 成白色圆/卵圆形小体 ④结局:关节强直 淋巴结结核 伤寒 由伤寒杆菌引起的 以全身MMS增生为主 的一种急性传染病。 以回肠下段淋巴组 织的病变最明显。 以持续性高热、相 对缓脉、神志淡漠、 脾肿大、玫瑰疹、 白细胞减少为临床 特征。 typhoid fever 在19世纪50年代克里米亚战争爆发时，因伤寒而死亡的 士兵是因战伤而死亡的10倍。到了1898年，尽管这种疾 病在当时仍然无法治愈，阿尔姆罗思·赖特却研制出了伤 寒疫苗。在次年爆发的布尔战争期间，士兵死于伤寒者 仍然要5倍于因战伤而死亡者。然而在第一次世界大战时， 这种疫苗得到了采用。数百万的士兵因战壕内恶劣的条 件而死亡，但死于伤寒的只有100人。 病因及发生机理 伤寒杆菌：革兰氏阴 性；菌体（O）抗原、 鞭毛（H）抗原、和表 面（Vi）都能使人产 生抗体；肥达反应。 菌体裂解时释放的内 毒素是致病的主要因 素。 患者和带菌者是传染 源；细菌随粪尿排出， 污染食物和水，经消 化道而感染。 夏秋季最多。病后可获比较稳固的免疫力。 吞入伤寒杆菌.
结核病 （tuberculosis） 是由结核杆菌引起 的一种慢性传染病。 全身各器官均可发 生，但以肺结核最 为多见。其病变特 征是结核结节形成 并伴有不同程度的 干酪样坏死。 病原菌：人型和牛型结核杆菌。 传播途径：结核病主要经呼吸道传染 。少数病人 可因食入带菌的食物经消化道感染。细菌经皮肤伤 口感染者极少见。 结核杆菌 发病机制： 结核杆菌侵入机体后，是否发病以及病变的性质和 发展过程，取决于很多因素，其中主要为结核菌的 毒力和菌量，以及机体的反应性（免疫反应和超敏 反应）。 初次感染结核杆菌 细菌在巨噬 细胞内繁殖 全身播散 （0-3周） 通过甘露糖受体 被巨噬细胞吞噬 NRAMP1 易感基因 巨噬细胞不能 有效杀灭细菌 肺外结核病 3周后 皮肤结核菌素试验（48-72小时后） 基 本 病 理 变 化 ①渗出：出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低 下，菌量多、毒力强，或变态反应较强时，表现为 浆液性或浆液纤维素性炎。 基 本 病 理 变 化 ②增生：当菌量较少，毒力较低或人体免疫反应 较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有一 定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。 增生：结核结节 基本病理变化 ③坏死：在结核杆 菌数量多、毒力强， 机体抵抗力低或变 态反应强烈的情况 下，上述渗出性和 增生性病变均可继 发干酪样坏死。 干酪样坏死 基本病变的转化规律 1. 转向愈复 a. 吸收消散：为渗出性病变的主要愈复方式。 b. 纤维化、纤维包裹及钙化 ：增生性和坏死性 病变的主要愈复方式。 2. 转向恶化 a. 浸润进展： b. 溶解播散： 早期纤维化 纤维化 原发性肺结核病 第一次感染结核杆菌所 引起的肺结核病称原发 性肺结核病。 原发综合征（primary complex） 1.原发灶（Ghon focus） 2.结核性淋巴管炎 3.淋巴结炎 原发性和继发性肺结核比较表 原发性肺结核病 继发性肺结核病 结核杆菌感染 初次 再次 发病人群 儿童 成人 起始病灶 上叶下部、下叶上 部近胸膜处 肺尖部 对结核杆菌的免疫 力或过敏性 无 有 主要播散途径 淋巴道或血道 支气管 病理特征 原发综合征 病变多样，新旧病 灶复杂，较局限 病程 短，多自愈 长，需治疗 局灶型肺结核 肉眼：病变位于肺尖下 2-4cm处，直径0.5-1cm。 镜下：以增生为主（中 央有干酪样坏死），有 纤维包裹。 X线：肺尖单个或多个界 清的结节状阴影。 结局：好转或进展为浸 润型肺结核。 浸润型肺结核 来源：多由局灶型肺结核 发展而来。 病变：病变位于锁骨下区。 以渗出性病变为主。病变 中央为干酪样坏死，其外 有炎症包绕。 X线：锁骨下边缘模糊的 云絮状阴影。 结局：①愈合；②急性空 洞或干酪样肺炎；③慢性 纤维空洞型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 来源：浸润型肺结核的急性空 洞发展而来。 病变：①肺上叶一个或多个厚 壁空洞；②同侧或对侧肺组织， 尤其是肺下叶支气管播散病灶； ③广泛的纤维组织增生。 临床：①开放型肺结核；②气 胸或脓气胸；③大咯血④喉结 核、肠结核；⑤肺心病。 结局：①小空洞：疤痕收缩愈 合；②大空洞：开放性愈合 干酪样肺炎 来源：浸润型肺结核恶化； 急、慢性空洞支气管播散。 肉眼：病变肺叶肿大实变。 切面干酪样坏死伴急性空 洞。 镜下：①大量干酪样坏死； ②肺泡腔内大量浆液纤维 素渗出物，内含巨噬细胞 和淋巴细胞；③抗酸染色 见大量的结核杆菌。 临床：奔马痨、百日痨 结核球 概念：孤立的有纤维包裹 的境界分明的球形干酪样 坏死灶。直径2-5cm。常位 于肺上叶。 形成：①浸润性肺结核干 酪样坏死灶纤维包裹；② 空洞引流支气管阻塞；③ 多个干酪样坏死灶融合。 临床：①相对静止的病变； ②纤维包膜厚，药物不易 发挥作用，常手术切除。 结核性胸膜炎 湿性（渗出性）：常见； 多见于青年人；病变为浆 液纤维素性炎症；治疗后 可吸收或引起胸膜增厚粘 连。 干性（增生性）：是由胸 膜下病灶直接蔓延到胸膜 所致；常位于肺尖；病变 以增生性改变为主；通过 纤维化而愈合。 急性全身粟粒性结核病 细菌入血部位：肺静脉分 支（大量入血），播散到 肺、脑膜、肝、脾、肾等 全身各器官。 肉眼：各器官内密布大小 一致、灰白带黄、粟粒大 小的结节。 镜下：以增生性病变为主。 渗出和坏死轻。 X线：双肺大小一致、密度 均匀细点状阴影。 临床：病情凶险。全身中 毒症状。 慢性全身粟粒性结核病 多见于成人。病程长。 来源：细菌多次少量入血。 病变：各器官内病变的大 小不等、性质不一、分布 不均。 急性肺粟粒性结核病 细菌入血部位：肺门、纵 隔和支气管旁淋巴结干酪 样坏死破坏附近的静脉 （无名、颈内和上腔静 脉），经右心、肺动脉入 双肺。 肉眼：肺脏表面密布灰黄 或灰白色粟粒大小的结节。 镜下：大小一致的结节。 慢性肺粟粒性结核病 多见于成人。 细菌的来源：肺外器官结 核病灶中的细菌长期间歇 入血。 病变：病程较长，病变新 旧、大小不一。以增生性 病变为主。 肺外器官结核病 细菌→经原发灶入血→右心→左心→全身器 官潜伏→抵抗力下降→恶化进展为肺外器官 结核病（多见） 淋巴结结核由淋巴道播散所致。 消化道结核由咽下含菌的食物或痰液所致。 皮肤结核通过皮肤伤口感染。 肠结核病 1.原发性（少见）：多因小儿饮用含菌的牛奶所 致。病变表现为肠原发综合征：①肠原发结核性 溃疡；②结核性淋巴管炎；③肠系膜淋巴结结核。 2.继发性（多数）：反复咽下含菌痰液。 多累及回盲部（85%） ①溃疡型肠结核（多见） 溃疡特点：溃疡长轴与肠腔长轴垂直，愈合后可 致肠腔狭窄；肠浆膜面可见纤维素渗出和结核结 节，后期因纤维化可致肠粘连。 溃 疡 型 肠 结 核 增生型肠结核 病变特点：肠壁内大量结 核性肉芽组织和纤维组织 增生。肠壁增厚、肠腔狭 窄。粘膜面可有浅溃疡或 息肉形成。 临床：肠梗阻。右下腹肿 块。 结核性腹膜炎 多见于青少年。 来源：①腹腔内结核病灶：溃疡性肠结核（最 常见）；肠系膜淋巴结结核；结核性输卵管炎。 ②腹膜外结核病灶经血道播散至腹膜（少见）。 分类：干性、湿性、混合性（多见） 干性结核性腹膜炎特点：结核结节 + 纤维素 腹膜、大网膜、肠系膜增厚、腹腔器官广泛粘 连 湿性结核性腹膜炎特点：结核结节 + 腹水 湿性 干性 结核性脑膜炎 儿童多见 细菌来源：①小儿：肺 原发综合征血道播散； ②成人：肺结核、泌尿 生殖器及骨关节结核血 道播散；③脑实质结核 球液化破溃。 病变特点： 以脑底最重。肉眼：蛛网膜下腔内大量灰黄色浑浊胶 冻状渗出物；镜下：浆液、纤维素、巨噬细胞和淋巴 细胞。 合并症：脑膜脑炎、脑软化、脑积水 泌尿生殖系统结核 来源：肾结核多由肺结核血 道播散引起，多单侧。 病变：起始于皮髓质交界/ 肾乳头，出现干酪样坏死。 继而破坏肾乳头而破入肾盂， 形成结核性空洞。 输尿管结核 膀胱（三角区最先受累）， 膀胱挛缩。影响对侧肾。 男性生殖系统：前列腺、精 囊、输精管、附睾（极少累 及睾丸） 女性生殖系统结核 来源：血道或淋巴道播散； 邻近器官结核病蔓延而来。 病变：以输卵管结核最常 见，其次为子宫内膜结核 和卵巢结核。 骨 关 节 结 核 多见于儿童、青少年。多由血道播散而来。 1、骨结核 部位：脊椎骨（最常见）、指骨、长骨骨骺 基本病变（病变开始于松质骨） ①干酪样坏死型（多见）：干酪样坏死 + 死 骨 + 冷脓肿 ②增生型：结核性肉芽组织（无明显干酪样坏 死和死骨形成） 骨 关 节 结 核 2、脊椎结核（最常见的骨结核） 部位：第10胸椎至第2腰椎 病变：起自椎体，发生干酪样坏死。以后破坏 椎间盘和邻近椎体。冷脓肿形成。 后果：脊椎后凸畸形、截瘫 骨 关 节 结 核 3、关节结核 ①多继发于骨结核 ②部位：髋、膝、踝、肘关节多见 ③病变：滑膜有结核结节 关节鼠：关节腔内浆液和纤维素渗 出，由于长期互相撞击形 成白色圆/卵圆形小体 ④结局:关节强直 淋巴结结核 伤寒 由伤寒杆菌引起的 以全身MMS增生为主 的一种急性传染病。 以回肠下段淋巴组 织的病变最明显。 以持续性高热、相 对缓脉、神志淡漠、 脾肿大、玫瑰疹、 白细胞减少为临床 特征。 typhoid fever 在19世纪50年代克里米亚战争爆发时，因伤寒而死亡的 士兵是因战伤而死亡的10倍。到了1898年，尽管这种疾 病在当时仍然无法治愈，阿尔姆罗思·赖特却研制出了伤 寒疫苗。在次年爆发的布尔战争期间，士兵死于伤寒者 仍然要5倍于因战伤而死亡者。然而在第一次世界大战时， 这种疫苗得到了采用。数百万的士兵因战壕内恶劣的条 件而死亡，但死于伤寒的只有100人。 病因及发生机理 伤寒杆菌：革兰氏阴 性；菌体（O）抗原、 鞭毛（H）抗原、和表 面（Vi）都能使人产 生抗体；肥达反应。 菌体裂解时释放的内 毒素是致病的主要因 素。 患者和带菌者是传染 源；细菌随粪尿排出， 污染食物和水，经消 化道而感染。 夏秋季最多。病后可获比较稳固的免疫力。 吞入伤寒杆菌.
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