Slide 1

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 2

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 3

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 4

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 5

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 6

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 7

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 8

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 9

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 10

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 11

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 12

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 13

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 14

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 15

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 16

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 17

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 18

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 19

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 20

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 21

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 22

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23


Slide 23

Het staken van geneesmiddelen:
evidence
Marie-Christine van Buul-Gast
Ziekenhuisapotheker

Verenso regiosymposium
31 oktober 2014

Disclosure

2

Inleiding
• Medicatie voorschrijven is een kunst,
… maar het staken ervan nog veel meer!
• Dus waarom staken?

3

Inleiding
• Leeftijd is risicofactor voor morbiditeit
• gevolg: gnm gebruik neemt toe met leeftijd

• Farmacotherapie bij ouderen
• voordelen
• risico’s

4
Bron: Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen

Inleiding
• Leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor ADE,
maar een marker voor
–
–
–
–

co-morbiditeit
veranderde farmacokinetiek en -dynamiek
suboptimaal voorschrijven
polyfarmacie

• … zijn weer geassocieerd met verhoogd valrisico, ADE,
ziekenhuisopname en overlijden.

5

Literatuur

6

Benzodiazepines (I)

7

Benzodiazepines (II)
• Benefit
•
•
•
•

8

verbetering geheugen & cognitief functioneren
verbetering dagelijks functioneren
reductie achteruitgang cognitieve en psychomotor function
kortere opnameduur

Benzodiazepines (III)
• Harm
•
•
•
•

lichte afname subjectieve slaapkwaliteit
trend naar verhoogde incidentie agressie
uitsluipen geeft minder onttrekkingsverschijnselen
cave onttrekkingsverschijnselen bij alcohol abusus

• geen onderscheid cases/controls in onttrekkingsverschijnselen
• geen toename angst, agitatie, slapeloosheid

9

Benzodiazepines (IV)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•
•

hoog slagingspercentage
uitsluipen
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in functioneren
NB: niet onderzocht in dementie

• Voorspellende parameters voor succes
• leeftijd > 80jr
• relatief hoge dosis antidepressivum
10

Antipsychotica (I)
• Wetgeving USA: OBRA ‘87
• geen onnodige geneesmiddelen, w.o. AP
• 2x per jaar poging tot dosisreductie en staken
• deze wetgeving is niet evidence-based…

11

Antipsychotica (II)

12

Antipsychotica (III)
• Benefit
• gelijkblijven / verbetering van gedragsproblemen
(incl “physically agressive behaviour”)
• verbetering cognitief functioneren
• significante toename affect
• reductie in bijwerkingen

13

Antipsychotica (IV)
• Harm
• toename apathie
• afname slaap effectiviteit / toename rusteloosheid (4w)
• uitsluipen:
geen onttrekkingsverschijnselen
• abrupt stoppen: milde verschijnselen op dag 2 en 3

14

Antipsychotica (V)
• Staken is mogelijk
•
•
•
•

hoog slagingspercentage (na beoordeling arts)
uitsluipen wenselijk
nauwelijks onttrekkingsverschijnselen
verbetering in cognitief functioneren & affect

• Voorspellende parameters voor failure
• relatief hoge dosis antipsychoticum
• matig tot slechte t=0 NeuroPsychiatric Inventory

15

Diuretica (I)

16

Diuretica (II)
• Benefit
• verbetering nierfunctie en serum Kalium

• Harm
• geen effect op mortaliteit
• lichte toename enkel oedeem (piek 3 wkn)

• Voorspellende parameter falen
• indicatie hartfalen

17

Diuretica (III)
• Staken is mogelijk
• hoge mate van succes, redelijk percentage herstart
• mn herstart bij indicatie hartfalen
• NB geen info over overige hartfalen medicatie!

• consensus:
reductie diuretica is mogelijk, onder goede monitoring
op mn hypertensie en hartfalen

18

Antihypertensiva (I)

19

Antihypertensiva (II)
• Benefit
• gelijkblijvend tot lager risico op mortaliteit & cardiovasculaire ziekte

• Harm
• geen!
• “veilige dosisreductie in patienten zonder tekenen van hartfalen,
angina pectoris, of oedeem”

20

Antihypertensiva (III)
• Voorspellende parameters
Falen
hoge pretreatment tensie
korte therapieduur
linker ventrikel hypertrofie
man
obesitas
B-blokker

21

Succes
lage on-treatment tensie
man
normaal gewicht
monotherapie
lage dosis
“jonge” leeftijd

Antihypertensiva (IV)
• Staken is mogelijk
• uiteenlopende succes (18-56%) en herstart (15-74%) percentages
• merendeel van herstart < 4 mnd na staken
• voorspellende parameters
• consensus:
gemonitorde reductie bij indicatie hypertensie zonder
hartfalen, hypertensie, oedeem

22

Take home message
• Redelijke tot goede evidence voor staken
• benzodiazepines / antipsychotica
– hoog slagings %, benefits, nauwelijks harm
– voorspellende parameters

• diuretica / antihypertensiva
– redelijk slagings %, benefits, harms
– voorspellende parameters
– staken mogelijk, mits goede monitoring (HT, HF)

23