Transcript Presentatie `van curatieve behandeling naar comfort`

Van curatieve behandeling naar comfort
Voorstel richtlijn regionale samenwerking bij
palliatieve hartfalenzorg.
Bedrich Cernohorsky 27-11-2012
Casus
Dhr J. V. 82j
CVVG:
2010 acuut groot voorw. infarct, te laat voor interventies: conservatieve
behandeling.
echo: slechte LVF, apicaal aneurysma, sec MI graad III (remoddeling)
OVG:
DM2, jarenlang HT
RX:
Perindopril 1dd 4mg
Furosemide 1dd 120mg
Lanoxin PG 1dd 1
Metformine 2dd 500mg
Bisoprolol 1dd 5mg
Spironolacton 1dd 25mg
Acenocoumarol vlgs INR
Anamnese:
dyspnoe d’effort / in rust, orthopnoe, moeite handhaving vocht- en
zoutbeperking, moeizame soc. omstandigheden (echtgenote beperkt
valide)
Lich. oz:
L172cm, gew 85kg, matig vitaal, P 100irreg., RR 110/60mmHg, CVD
verhoogd
circ: irrS1S2, S3, 2/6 MI apex
pulm: vag. Basaal gering crepeteren
abd: bol, dub. ascites
extr: bdz matig pitting oedeem
ECG:
AF 100p/m, path Q/rest ST elev/ negT (V1) V2- V4V5, QRS 115msec.
Beloop:
ondanks Rx recidiverende vochtretentie
dyspnoe NYHA klasse III-IV
laatste maand gewichtstoename
elke 4 weken opname voor extra i.v. ontwatering
alles wordt teveel, ziet enorm op tegen verdere ZH opname
Wat is hartfalen:
• Hartfalen is een complex van klachten en
verschijnselen bij een structurele of functionele
afwijking van het hart.
• Hieraan liggen één of meerdere cardiale ziekte
processen aan ten grondslag.
Oorzaken Hartfalen:
1. Ischemische hartziekten (>50% in NL)
Vrouwen 18%
Mannen 39 %
(Framingh.st.)
(Framingh st)
2. Hypertensie (4-70%!?)
vrouwen 59%
mannen 39%
3. DM
vrouwen 12%
mannen 6%
4. Kleplijden (7-8%)
5. Overige cardiale aandoeningen
cardiomyopathie, hartritmestoornissen enz
6. Niet cardiale aandoeningen
COPD, endocrien, pericardaandoeningen, toxiciteit
Indeling / stagering klachten
NYHA klassificatie: oorspronkelijk ontwikkeld voor angina pectoris,
ook bruikbaar bij hartfalen/dyspnoe.
klasse 1: geen klachten
klasse 2: klachten alleen bij zware inspanning
klasse 3: klachten bij ADL / geringe inspanning
klasse 4: klachten in rust
Prevalentie Hartfalen
• Gemiddeld 2-3% van de bevolking
sterk toenemend met de leeftijd (70-80jr: 10-20%)
• In NL geschat op 200.000 patiënten
• HF neemt toe met
• toenemende vergrijzing
• toename med. behandelings mogelijkheden
(keerzijde medisch succes)
• HF bij ouderen: meest voorkomende ontslag diagnose
na ZH opname
Prognose Hartfalen
• 50% pt met HF NYHA III+
<1jr overleden
• grillig beloop
• bij vooral pt>70jr: hoge
kans op co-morbiditeit:
• fysiek
• mentaal/cognitief
Behandelfase (1-3) palliatieve fase (3-4)
terminale fase /zorg voor nabestaanden (4-5)
Behandelings principes
1. bij voorkeur: wegnemen oorzaak
2. medicamenteus / interventies (ICD/CRT)
3. combinatie
Therapeutic strategies for managing HF
heal the horse
whip the horse
unload the wagon
get a tractor
slow the horse
get a new horse
Medicamenteuze behandeling HF NYHA III-IV
• vochtbeperking: gewichtsafhankelijk
• natrium beperking: 2 gram natrium
(=5 gram zout p/d)
• diuretica: circ. volumebeperking (symptoombestrijding)
• ACE remmers / ATII antagonisten: vaatweerstand
vermindering; vermindert LVED druk
• B-blokkers: remming sympathicus: hartfrequentie verlaging,
minder hartarbeid, minder ritmestoornissen
• Aldosteron receptor antagonist (Spironolacton, Eplererone):
add Kalium sparen bij diuretica gebruik, afname
vasoconstrictie, remming fibrosevorming vaatwand, hartspier
• Digoxine: bij HF en AF met snel ventrikel volgen
• Procoralan: verdere hartfrequentie remming=> mindert
hartspierarbeid zonder krachtige bijeffecten B-blokker
Kenmerken palliatieve / pre-terminale HF fase
• NYHA III-IV klachten
• cardiale cachexie
• hypotensie (forward failure)
• verslechterende orgaanfunctie (hypoperfusie)
• nierinsufficientie (hierdoor kans op anemie)
• leverfunctie stoornis (leverstuwing: cirrhosis
cardiaque)
• (verdunnings) hyponatriëmie / progressieve BNP
verhoging
• tachycardie in rust
• frequente opnames ZH voor i.v. ontwatering (lis
diuretica: per os onvoldoende effect.)
Wat nog meer te doen?
• Pijn / symptomen bestrijding (opiaten)
•
nb NSAID relatieve contraïndicatie ivm nierfunctie
stoornis
• Jicht: door lis diuretica?
• Anorexie / cachexie bestrijding (optimaliseren dieët)
• Anemie behandeling (EPO)
• Begeleiding:
•
•
Bespreking ongunstige prognose / bepaalde
levensverwachting: NR-beleid
Wensen / angsten bespreekbaar maken
• Beleid bespreken:
•
•
•
Heropname ZH wenselijk?
Verder behandeling thuis, niet meer naar ZH?
Diuretica thuis?
Van curatieve behandeling naar comfort
Voorstel richtlijn regionale samenwerking bij
palliatieve hartfalenzorg.
Monique Stolp, verpleegkundige
hartfalenpoli 27-11-2012
Samenwerkingsafspraken met:
• Verpleegkundige afdeling cardiologie
• Transfer verpleegkundige van afdeling zorgbemiddeling
• Verpleegkundige van technische thuiszorg
• Verpleegkundige palliatief netwerk
• Hartfalenverpleegkundige
• Huisarts
• Cardioloog
Markeringspunt
Overweeg overgang van curatief naar
comfort bij:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
NYHA IV
> 1 klinische periode < 6-8 weken
Cardiale cachexie
Oplopend BNP
Achteruitgang nierfunctie
Frequent lisdiuretica iv
Laag natrium
Hypotensie
Ejectie fractie < 20%
Angst en depressie
• De patiënt wil geen opname meer
Markeringsgesprek:
Doel:
• Duidelijkheid bij patiënt en diens naaste over de
fase waarin hij/ zij zich bevind
• Duidelijkheid bij de behandelaar over de
onderliggende waardes bij de patiënt en de
verwachtingen t.a.v. het levenseinde
• Gezamenlijke besluitvorming t.a.v.:
•
•
•
•
Ziekenhuisopnames
Symptoombestrijding o.a. d.m.v. thuisdiuretica
i.v.
Wie is 1e aanspreekpunt voor wie
Levenseinde, bv uitzetten van ICD, niet meer
reanimeren, euthanasie
Aanwezig bij gesprek:
•
•
•
•
Patiënt en naaste
Cardioloog
Huisarts
Hartfalenverpleegkundige
Hoe verder?
• Medische overdracht
• Specialist naar huisarts
• Verpleegkundige overdracht
•Verpleegkundige naar specialistische verpleegkundige thuiszorg
Thuis diuretica iv
• Verantwoord in thuissituatie
• Voorlichting
• Port-a-cath
• Recept
• Benodigde materialen
• Aanvraagformulieren
• Draaiboek
• Protocollen
Port a cath
Elastomeer
Elastomere
Wie heeft nu de regie?
• De huisarts: medisch handelen thuis
• De specialist: thuisdiuretica (SMVT)
Wie doet wat?
• Cardioloog bepaald dosering schrijft herhaalrecept
• De hartfalenverpleegkundige coördineert overdracht van zorg
• De technische thuiszorg zorgt voor toediening en controles
Wie is 1e aanspreekpunt?
• Voor de patient
• de huisarts
• Voor de verzorgende
• de huisarts
• Voor de technische TZ en de huisarts
• de specialist
• op werkdagen de hartfalenpoli
Op weg naar optimale zorg