Transcript nieuw rijsenburgh verpleeghuis

Formularium Verpleeghuis Nieuw Rijsenburgh
Versie 2014-B
Redactie:
AJG Jordens, apotheker
Mediq apotheek Haringvliet
Kosten:
De prijsindicatie wordt per geneesmiddel er achter vermeld.
Verklaring prijsindicatie (euro’s):
A
B
C
D
Per maand
0,01-5,00
5,01-15,00
15,01 – 100,00
>100,00
Per behandeling/kuur
0,01 – 15,00
15,01 – 50,00
50,01 – 100,00
>100,00
Sondevoeding:
In de rechter kantlijn staat vermeld hoe en of het geneesmiddel
voor een sondepatient is te gebruiken:
S=
V=
R=
fijnmaken of oplossen (dispers) en door sonde spuiten
volgens protocol handboek enteralia
vloeibare toedieningsvorm te verkrijgen
rectale toedieningsvorm te verkrijgen
Geen indicatie: niet door sonde mogelijk/nodig.
1
INHOUDSOPGAVE
ONDERDEEL
pag
TRACTUS DIGESTIVUS
4
TRACTUS CIRCULATORIUS
7
TRACTUS RESPIRATORICUS
10
ENDOCRIEN
11
PSYCHISCHE AANDOENINGEN
12
INFECTIEZIEKTEN
13
ZINTUIGEN
16
ALLERGISCHE AANDOENINGEN
17
HUIDAANDOENINGEN
18
PIJNBESTRIJDING
20
UROLOGIE
22
SPIER- EN SKELETSTELSEL
23
NEUROLOGIE
24
2
TRACTUS DIGESTIVUS
Zuurgerelateerde aandoeningen
Refluxziekte, maagprotectie, ulcus: onderhoud
1. Pantoprazol 40mg 1dd
2. Omeprazol 40mg 1dd
3. Nexium mups 40mg 1dd BIJ SONDE
A
A
C S
Ulcus pepticum, HP-eradicatie
1. Pantopac kuur gedurende 7 dagen
E
Aspecifieke maagklachten
1. Antagel 4 dd 15ml
2. Ranitidine 2 dd 150-300mg
3. Pantoprazol 20mg 1dd
A V
A V
A
Omzettingstabel secretieremmers (equivalentie)
Losec MUPS 20
Omeprazol 20
Nexium MUPS 20
Omeprazol 20 (niet bij sonde)
3
TRACTUS DIGESTIVUS
Obstipatie
Onderhoudsbehandeling
1. Importal poeder / drank 10-40g
(15-60ml) 1dd
2. Movicolon poeder voor drank
1-2 sachets per dag
Acute impactie
1. Movicolon 8 sachets in een liter water
binnen 3,5 uur inemen
2. Klean-prep poeder voor drank
2 liter per dag ged. 2 dagen
Rectaal laxeren
1. Norgalax klysma ZN 1-2 stuks
evt. profylactisch 3 x per week
2. Klyx klysma ZN 1 klysma
Misselijk en braken
1. Domperidon 10mg 4dd (of rectaal 60mg)
cave: QT verlenging
2. Metoclopramide 10mg 4dd (of rectaal
10-20mg)
3. Metoclopramide 10mg injecties 3-4dd
subcutaan
Mondverzorging
1. Bioclin multi oral gel
Zonodig appliceren
A V
B V
B
B S
B R
B R
A R
A R
C V
A
4
TRACTUS DIGESTIVUS
Orofaryngeale candidose
1. Nystatine suspensie
5ml 4 x daags
2. Miconazol orale gel
5ml 4 x daags
NB: absoluut gecontra-indiceerd bij coumarines
Acute diarree
1. ORS; 1-6 maal per dag een sachet
Opgelost in een glas water
2. Loperamide 2mg capsule
Elke 2 uur 1 capsule ZN (acuut)
Onderhoud: 1-3 maal daags
A V
A V
A S
A
5
TRACTUS CIRCULATORIUS
Hypertensie (CVRM):
Zonder beperkende co-morbiditeit:
1. Hydrochloorthiazide 12,5-25mg 1dd
2. Enalapril 5-40mg
3. Amlodipine 5-10mg 1dd
A S
A S
A S
Bijwerkingen
Bisoprolol 5-10mg 1dd
A S
Prikkelhoest door ACE-remmer
Valsartan 40-160 mg 1dd
A S
Bij coronaire problematiek of atriumfibrilleren:
1. Bisoprolol 5-10mg 1dd
2. Amlodipine 5-10mg 1dd
A S
A S
Omzettingstabel raas-remmers (equivalentie)
Eprosartan 600 (Teveten)
Valsartan 80
Omzettingstabel ca-antagonisten (equivalentie)
Barnidipine 10 (Cyress)
Amlodipine 5
Isradipine 5 (Lomir)
Amlodipine 5
Lacidipine 4 (Motens)
Amlodipine 5
Lercanidipine 10 (Lerdip)
Amlodipine 5
Nicardipine 100 (Cardene)
Amlodipine 5
Nitrendipine 20 (Baypress) Amlodipine 5
6
TRACTUS CIRCULATORIUS
Angina pectoris:
1. Bisoprolol 5-10mg 1dd
2. Isosorbidedinitraat 1-3 dd 20-40mg ret;
1-2 dd 60mg ret
3. Verapamil 120-240mg ret 1dd
Aanvalsbehandeling: nitrospray s.l. 1-4 sprays
Hartfalen:
Symptomatisch ontwateren:
1. Bumetanide 1-5mg 1dd
Aanvullend: HCT 12,5-25mg 1dd
Onderhoudstherapie (opdoseren per 2-4 weken):
Stap 1:RAS-remmer
1. Enalapril 5-40mg 1dd
2. Bij niet verdragen ACE-remmer: Valsartan
40-160mg 1dd
Stap 2:Beta-blokker
1. Bisoprolol 2,5-10 1dd
Stap 3: aldosteron-antagonist:
1. Spironolacton 25-50mg 1dd
Bij atriumfibrilleren of blijvende klachten:
1. Digoxine 0,625mg 1dd (symptomatisch)
A S
A S
A
B
A S
A S
A S
A S
A S
A S
A S
Tromboseprofylaxe (postinfarct, TIA, CVA)
1. Acetylsalicylzuur 80mg 1dd
A S
Diepe Veneuze Thrombose
1. Fragmin
Profylaxe: 2500-5000 IE 1dd
Behandeling/LE :100-200 IE/kg 1dd
C
C
7
TRACTUS CIRCULATORIUS
Hypercholesterolemie:
1. Simvastatine 40mg 1dd
2. Atorvastatine 20-40mg 1dd
A S
A S
Omzettingstabel statinen (equivalentie) #
Crestor 5-10
Simvastatine 40 of Atorvastatine 20
# niet bij Cyp-3A4 interacties
Anemie, ijzergebreks1. Ferrofumaraat 200mg 2dd
Overige deficienties/vitamines
Hydroxycobalamine (B12) 1000mcg injectie
Elke 1-3 maanden IM
Foliumzuur 0,5mg tablet 1x daags
Vitamine B-complex tablet 1-3 x daags
A V
A
A S
A S
8
TRACTUS RESPIRATORICUS
COPD
Aerosolen toepassen via Volumatic voorzetkamer.
Stap 1: starten met
Salbutamol aerosol 100mcg 4d1
of:
Atrovent aerosol 20ug 4d2
Stap 2:
Berodual aerosol (ipra/fenoterol) 4d2
Stap 3: overstap op langwerkend:
Serevent aerosol 25mcg 2d1
of:
Spiriva respimat 2,5mg 1d1
Stap 4: combineer beide van stap 3
of vervang in stap 3 serevent door:
Seretide* 25/125 of 25/250 2d1
Stap 5: vervang alles door vernevelvloeistoffen
Ipramol 0,2/1mg
Pulmicort * 125-1000mcg 2-4 d vern
A
A
A/B
B
C
D
C
C
D
* Inhalatiesteroïden alleen indien de exacerbatiefrequentie 3 of
meer dan 3 per jaar of indien duidelijk atopische component.
Exacerbaties/acuut
1. Bricanyl injectie 0,5mg subcutaan
Voor acute benauwdheid
2. Prednisolon 50mg 1dd; 7-10 dagen
3. Dexametason 5mg injectie 1dd
B
A V
B S
Prikkelhoest
1. Honing
9
ENDOCRIEN
Diabetes mellitus type 2
1.
2.
3.
4.
Metformine 3dd 500mg/2 dd 1000mg
Gliclazide 80mg 1-3dd
Combinatie 1+2
Insuline combineren met orale therapie
Levemir 1dd ’s avonds toevoegen
5. Volledig insuline therapie
Novomix 2 dd of combinatie van
Levemir 1dd en novorapid 3dd
A S
A S
A S
D
D
Bij voorkeur insuline van één leverancier i.v.m. ‘pengemak’.
Levemir, novorapid en mixtard zijn leverbaar in Flexpen
(wegwerp) en Penfill (navulpatroon voor Novopen 3).
10
PSYCHISCHE AANDOENINGEN
Slaapstoornissen
1. Temazepam 10mg a.n.
A R
Angststoornissen/onrust
1. Oxazepam 10mg 1-4dd
NB:Afbouwschema’s met: diazepam
A S
A S
Depressie (tevens angststoornissen onderhoud)
1. Paroxetine 20-40mg 1dd
(starten 3 dagen 10mg)
2. Citalopram 20mg 1dd (cave QT!)
3. Mirtazapine 15-30mg 1dd
Kan als adjuvans bij SSRI
A V
A V
A V
Delier
1. Haloperidol 0,5mg; max 2 dd 3mg
2. Clozapine start 6,25mg 1dd; max 50mg/dag
A V
A S
Acute psychose
1. Risperidon 0,5mg-3,5mg per dag
2. Quetiapine 50mg/dag; max 300mg/dag
A V
A S
Probleemgedrag
1. Haloperidol 0,5mg; max 2 dd 3mg
2. Risperidon 0,5mg; max 2 dd 3mg
A V
A V
11
INFECTIEZIEKTEN
Hogere luchtweginfectie
Bovenste luchtweginfectie (rhinosinusitis)
Alleen geïndiceerd indien onvoldoende respons op
conventionele therapie of verminderde weerstand en
comorbiditeit:
1. Doxycyline 100mg 1dd (start 2); 7dgn
2. Amoxicilline 500mg 3dd;5 dagen
3. Azitromycine 500mg 1dd 3 dagen
A S
A V
A V
Acute keelpijn
Meestal geen antibiotica geïndiceerd, indien toch:
1. Broxil 500 mg 4dd; 10 dagen
2. Doxycycline 100mg: 7 dagen (start 200)
3. Azitromycine 500mg 1dd 3 dagen
A V
A S
A V
Hogere LWI met ernstig ziek zijn:
1. Ceftriaxon1g IM; proberen oraal te vervolgen
Toedienen met lidocaine 1% 3,5ml
E
12
INFECTIEZIEKTEN
Lagere luchtweginfectie/hoesten
Acute Bronchi(oli)tis
Geen antibiotica; bij aanhoudende klachten pneumonie
overwegen.
Exacerbatie COPD
Geen antibiotica; zie onder COPD.
Pneumonie (comm acquired; alleen milde gevallen oraal
behandelen)
1. Doxycyline 100mg 1dd (start 200); 7 dagen
A S
2. Amoxicilline 500mg 3dd; 5 dagen
A V
3. Azithromycine 500mg 1dd 3 dagen
A V
Pneumonie (matig-ernstig; ziekenhuisopname niet mogelijk)
1. Ceftriaxon 2g IM; 1dd 3 dagen
E
Toedienen met lidocaine 1% 3,5ml
Daarna:
1. Amoxi-clavulaanzuur 625 3dd; 5 dgn*
B V
* Bij verminderde nierfunctie amoxiclavulaanzuur
doseerfrequentie aanpassen:
GFR 10-50ml/min 2dd amoxiclav + 1dd amoxi
13
INFECTIEZIEKTEN
Urinewegen
Ongecompl UWI en man zonder weefselinvasie
1. Nitrofurantoïne 100mg 2dd; 5 dagen
Of 50mg 4dd indien leveringsprobleem
2. Trimethoprim 300mg 1dd; 5 dagen
Gecompl UWI met weefselinvasie (incl diabeten)
1. Amoxiclavulaanzuur 875; 2dd; 7-10 dgn
Of 625 3dd; 7-10dgn
2. Ciprofloxacine 250mg 2dd; 7-10 dagen
Bij chronische prostatitis 6 weken
3. [Cotrimoxazol 960mg; 2dd; 7-10 dgn
A V
A S
B V
B V
B V]
Cystsitis, bij cathetergebruiker (kweek starten)
Alleen indien symtpomatisch. Zie weefselinvasie, of bij falen zie
urosepsis!
Urosepsis of pyelonefritis (en therapiefalen)
1. Ceftriaxon 2g IM; 1dd 3 dagen
Toedienen met lidocaine 1% 3,5ml
E
Profylaxe UWI
1. Nitrofurantoïne 50-100mg 1dd
2. Reflux 500mg; 2-4dd
3. Cranberry
A V
A S
Nierfunctiestoornis:
Nitrofurantoïne: vermijden
Trimethoprim: 3 dagen 100%, daarna 50%dosis
Cotrimoxazol: 50% doseren
Amoxiclavulaan: 875+125: 1dd / 500+125: 2dd
Ciprofloxacine: 50% doseren
14
ZINTUIGEN
Bacteriële conjunctivitis
1. Chlooramfenicol oogzalf 1%
2-4d aanbr; 5 dagen
2. Trafloxal; 3-4d 1 druppel
Blefaritis
1. Fucithalmic ooggel; 2dd 1dr inmasseren
2. Chlooramfenicol oogzalf 1%
2-4d 1cm inmasseren
Onderhoud droge ogen
1. Vidisic ooggel 1dd; 3-4dd 1 dr
2. Artelac oogdruppels; 4-6 dd 1dr
Otitis externa
1. Zure oordruppels (evt. met triamcinolon)
4-6dd 3 druppels
2. Alucet oordruppels 12% tamponeren!
4-6dd 4 druppels (bij perforatie: 1,2%! )
3. Trafloxal oo(g)rdruppels 4dd 3 druppels
Door schimmel: miconazol 2% oordruppels;
4dd 3 druppels
A
B
A
A
B
A
A
A
A
A
Otitis media acuta
1. Pijnstilling (paracetamol) + neussdruppels
xylometazoline
B
Sinusitis
1. Xylometazoline 0,1% neussdruppels
4 x daags 2 druppels in de neus
A
15
ALLERGISCHE AANDOENINGEN
Systemische allergische aandoening/reactie
1. Desloratidine 5mg 1dd;
Evt. on demand
2. Levocetirizine 5mg 1dd;
Evt. on demand
Allergische rhinitis, locale therapie
1. Budesonide nevel neusspray 50-100ug
1dd 200ug in beide neusgaten; afb. 100ug
2. Fluticason neusspray 50ug 1dd 100ug in beide
neusgaten; evt 2 x daags
3. [Livocab neusspray 0,5mg/ml 2dd 2 sprays
in beide neusgaten]
Allergische conjunctivitis, lokaal ter ondersteuning
1. Livocab oogdruppels 0,5mg/ml
2dd 1 druppel (evt 4dd)
2. Natriumcromoglycaat oogdruppels
20mg/ml 4dd 1 druppel
A V
A V
A
A
A
A
A
16
HUIDAANDOENINGEN
Schimmelinfectie, oppervlakkig (incl. intertrigo)
1. Ketoconazol 2% creme 2dd aanbrengen
Zonodig afdekken met zinkolie/sudocreme
Idem met hevige inflammatie/jeuk
1. Smetcrème ketoconazol/hydrocort crème
2 dd aanbrengen; zonodig afdekken met
zinkolie/sudocreme
Schimmelinfectie, diep in de huid
1. Itraconazol capsule 100mg 1dd 14 dagen
(handen/voeten: 28 dagen)
CAVE: krachtige Cyp3A4 remmer!
2. Terbinafine tablet 250mg 1dd 2-6 wkn
Eczeem (droog of atopisch)
1. Vaseline cetomacrogol crème of
cetomacrogol zalf indien zeer droog) naar
behoefte smeren
2. Hydrocortisonac FNA crème/vetcreme/zalf
1%; 1-2dd dun aanbrengen
3. Triamcinolonac FNA creme/vetcreme
0,1%; 1-2dd dun aanbrengen
4. Betametason crème/zalf 0,1% crème/zalf
1-2dd dun aanbrengen
Eczeem in het gelaat/rondom ogen
Hydrocortison-ac 1% in Fisher-basis
1-2 dd aanbrengen
A
B
B-C V
C-D S
A
A
A
B
B
17
HUIDAANDOENINGEN
Geïnfecteerd eczeem: corticosteroïd naast evt:
1. Fusidinezuur crème/zalf 2%
Half uur voor of na corticosteroïd smeren
Zeer droge of schubbenhuid
1. Ureum vetcrème FNA 10%
2-3dd smeren (half uur voor corticosteroïd)
2. Calmurid crème
2-3 dd smeren
3. Calmurid met hydrocodrtisonac
2 dd smeren
Nattend eczeem
1. Hydrocortisonac FNA crème 1%
1-2dd dun aanbrengen; afdekken met:
- Zinkolie/Sudocreme
- ZOK zalf (sterk nattende aandoening)
Seborrhoisch eczeem
1. Ketoconazol 2% creme 2dd aanbrengen
2. Ketoconazol hoofdgel 2 maal per week
als shampoo gebruiken
3. Betametason lotion 0,1% 2 maal per week
op behaarde hoofd aanbrengen
B
A
C-D
C-D
A
B
B
B
Overige huidaandoeningen: overleg met bereidend
apotheker voor doelmatige en kostenbewuste therapie
Beoordeling aanvraag magistrale huidreceptuur volgens
het protocol derma-bereidingen.
18
HUIDAANDOENINGEN
Gordelroos
< 48 uur na ontstaan exantheem:
1. Valaciclovir 500mg tablet
3 dd 1000mg; 7 dagen
>48 uur: evt lokaal behandelen
1. Capsaicine crème 0,025 of 0,075%
2-3 x daags aanbrengen op laesies
Erysipelas
1. Flucloxacilline 500mg caps
4 dd 500mg; 10-14 dagen
2. Azitromycine 500mg tablet
1 dd 500mg; 3 dagen
C
C
A
A
19
PIJNBESTRIJDING BIJ KANKER
Stap 1a:non-opioïden
1. Paracetamol 3-4 gr/dag in 3-4 doses
A R
Bij GFR < 50 max 2 gr
Stap 1b: combineren met NSAID indien gewenst:
1. Naproxen 500mg 2dd
A R
Maagprotectie dringend overwegen
NSAID’s: cave bloedverdunning, nierfunctie en maag
Stap 1c : combineren 1a+1b
Stap 3: sterk werkzame opioïden erbij / roteren:
1. Fentanyl pleister 1 per 3 dagen 12,5-200ug
Bij 25% populatie is per 2 dagen wissel nodig
2. Morfinesulfaat retard 2-3dd 10-100mg
Bij nierfunctiestoornis 50% doseren
3. Oxycodon retard (oxycontin) 2dd 10-80mg
Bij nierfunctiestoornis 50% doseren
Stap 3 b: bij doorbraakpijn
1. Een van de 3 opioïden in snelle afgiftevorm
op 1/6e van de dagdosis erbij:
a. Fentanyl neusspray
b. Oramorph drank(ampul)
c. Oxycodon IR tablet
2. Morfine subcutaan
C
A R
C R
E V
A V
B
Opiaatrotatie: volgens tabel richtlijn:
1. Bijwerkingen: start met 75% dosering
2. Onvoldoende werking: start met 100% dosering
3. Cave doseren bij nierfunctiestoornis (zie prep)
20
PIJNBESTRIJDING ALGEMEEN
Stap 1; Niet-opioide analgetica
1. Paracetamol oraal 500mg 4-6dd of
A R
rectaal 1000mg 3dd
2. Naproxen 250-500mg 2dd
A R
Combineren met PPI !!!
2. Ibuprofen 400mg 3-4dd
A R
Combineren met PPI !!!
NSAID’s: cave bloedverdunning, nierfunctie en maag
Liever niet tenzij niet ander mogelijk:
Stap 2: Opoïden (zwak) CAVE: laxans direct starten
1. Tramadol 50-200mg in 3-4 doses per dag
2. Para-codeïne 500/10 tot 500/50 4-6dd of
rectaal: 1000/20 tot 1000/60 3dd
A V
A R
Stap 3: Opioïden (sterk) CAVE: laxans direct starten
Zie onder Pijnbestrijding bij kanker.
Neuropathische pijn
1. Gabapentine caps; 1-3d 100-300mg opbouwen
2. Lyrica cap; 3d 50-150mg opbouwen
3. Amitryptiline 10-25mg 1dd
A S
C S
A S
21
UROLOGIE
Urge-incontinentie
NB: De noodzaak moet worden afgewogen tegen het nadeel van
anticholinerge bijwerkingen bij ouderen.
1. Vesicare 5mg ; 1dd1t
C
Urineretentie/BPH; symtoombestrijding
1. Tamsulosine 0,4mg retard; 1dd1c
A
Na 6 maanden heroverwegen.
Idem; prostaatvolume beperken
1. Finasteride 5mg; 1dd1t
A S
Werking begint na zes weken en optimaal na circa zes
maanden. Evt. overbruggen met symptoombestrijding
Catheteronderhoud
NB: Er is geen meerwaarde van spoelen aangetoond. Evt. bij
herhaaldelijk verstoppen proberen preventief:
1. Solutio G (Suby); om de dag 10ml
Alleen catheter spoelen!
C
22
SPIER- EN SKELETSTELSEL
Spierspasmen door centrale of spinale oorsprong/MS
1. Baclofen tablet 5mg 3dd evt. ophogen
Max 30-80mg/dag; cave anticholinerg!
Spierspasmen kortdurende verlichting bij spier- en
skeletaandoeningen
Diazepam 2mg 3dd; evt. ophogen
Cave sedatie en cumulatie
Dorsiflex 200mg 3dd; enkele weken
Werkt vnl. door sedatie!
A/B S
A R/V
B
23
NEUROLOGIE
Epilepsie: onderhoudsbehandeling
1. Lamotrigine 25/50/100mg (disp)tab
25-200 mg /dag volgens schema FK
2. Vervolg volgens schema/overleg neuroloog
Epilepsie: Aanvalsbestrijding/status
1. Diazepam rectiole 10mg
10-20 mg rectaal
2. Midazolam injectie IM 5mg
3. Rivotril injectie IV 1mg
A V
B R
B
B
24
25