Transcript T10 Acute benauwdheid

T10 Acute benauwdheid
Sophie Cohen, Angela van Eekelen
Michiel Hageman
45-jarige acuut benauwde man
A1 Samenvatting ET
• Personalia: Dhr de Groot, 45 jaar oud
• Hoofdklacht: Vanaf 02:00 ’s nachts
toenemend benauwd.
• Voorgeschiedenis: Als kind heeft hij veel
gehoest.
• Bij anamnese blijkt de patiënt de afgelopen
dagen een beetje grieperig te zijn geweest
en geen pijn te ondervinden gedurende de
ademhaling.
A1 Samenvatting ET
• Lichamelijk onderzoek:
- Inspectie: Bleek, moeite met ademhalen,
gebruik hulpademhalingsspieren
- Auscultatie van de longen: piepende
geruisen, verlengd expirium en gepiep
bij het ademen, crepitaties rechts en links
onder te horen.
A1 Samenvatting ET
Differentiaal Diagnose:
• Astma aanval (veruit het waarschijnlijkst)
• Acute decompensatio cordis
• longembolie
A2 Knelpunten ET
Slaapapneu en longemfyseem horen niet in
DD
• Slaapapneu: bij ontwaken keert ademhaling
direct terug naar normale situatie
• Longemfyseem: een chronische aandoening
die niet gepaard gaat met acute
benauwdheid
A3 Welke medicijnen in
dokterstas?
• Astma: β2-agonist voor astma aanval (Puffer
– Salbutamol (ventolin sympathicomimeticum)
• Decompensatio cordis: ACE-remmers
diureticum, nitroglycerine
• Longembolie: Heparine / aspirine
• Morfine
Hulpmiddelen
Piekflowmeter
Spirometer
A4 Behandelen o.b.v.
waarschijnlijkheidsdiagnose?
Ja, indien er direct resultaat
waarneembaar is, levert dit de
bevestiging van de diagnose.
Behandeling acuut astma
• ß2-sympathicomimeticum
- Herhaal na enkele minuten
• Eventueel Ipratropiumbromide (2-4 puffs)
Wacht effect af
Behandeling acuut astma
• Bij verbetering:
• adviseer dubbele dosis bronchusverwijder,
salmeterol 2dd 50 mcg de eerstvolgende 24 uur;
continueer gebruik inhalatiekamer
• geef prednis(ol)on (30 mg 1 dd, 7-10 dagen);
ineens staken
• controleer de volgende dag; geef ter voorkoming
recidief adequate dosis inhalatiecorticosteroïd:
beclometason 800 mcg 2dd
Behandeling acuut astma
Verwijs als:
• er binnen een half uur geen verbetering
optreedt
• eerdere exacerbaties altijd noodzaakten tot
een ziekenhuisopname
• de patiënt uitgeput raakt
A5 Therapie
• β2-agonist: salbutamol 200 mcg via
inhalatiekamer (4-10 puffs)
• Herhaal na enkele min.
Verloop
Na 20 min. is de patiënt wel minder
kortademig, doch nog te kortademig om
hem alleen te laten.
A6 Therapeutische opties
korte termijn
• Langwerkende β2-agonist: Salmeterol 2 dd
50 mcg, eerstvolgende 24 uur; continueer
gebruik inhalatiekamer
• Prednis(ol)on (30 mg 1 dd, 7-10 dagen);
ineens staken
• Eventueel Ipratropiumbromide
A6 Therapeutische opties
korte termijn
• Controleer de volgende dag; geef ter
voorkoming recidief adequate dosis
inhalatiecorticosteroïd: beclometason 800
mcg 2dd
A6 Therapeutische opties
lange termijn
• Salmeterol 2dd 50 mcg
• Beclomethason 2dd 800 mcg
Bij inspanningsasma of exacerbaties
• Salbutamol 200 mcg zonodig tot 6dd
A6 Adviezen
• Uitleg geven over de inhalatietechniek
• Uitlokkende factoren vermijden (speciale
matrashoezen, vloerbedekking weghalen)
• Indien astma stabiel is, komt de patiënt 1x
per maand op controle. Dit wordt
afgebouwd tot eens in de 6 maanden.
A7 Instructies bij acuut astma
• β2-agonist: salbutamol 200 mcg via
inhalatiekamer (4-10 puffs)
• Herhaal na enkele min.
• Indien geen verbetering, huisarts
bellen
A8 Exacerbatie astma of COPD?
Ontbrekende gegevens:
• Reversibiliteit na bronchusverwijding
• Longfunctie bij optimaal beleid
A9 Samenvatting casus
• Meneer de Groot, 45 jaar, presenteert zich
bij de huisarts met acute benauwdheid
• Anamnese: Afgelopen dagen wat grieperig,
zit het liefst rechtop in bed, 3 jaar geleden
gestopt met roken, als kind veel gehoest.
A9 Samenvatting casus
• L.O.: verlengd expirium, verhoogde
polsfrequentie, crepitaties
• Meest waarschijnlijke diagnose: astma of
COPD. Longembolus en acute
decompensatio cordis niet uitgesloten
• Behandeling: salbutamol 200 mcg via
inhalatiekamer (4-10 puffs), herhaald na
enkele min.
A9 Samenvatting casus
Na 20 minuten is de patiënt minder
kortademig. Salmeterol 2 dd 50 mcg de
eerstvolgende 24 uur en prednison (30 mg
1dd 7-10 dagen) worden voorgeschreven.
De volgende dag wordt ter voorkoming van
een recidief beclometason 800 mcg 2dd
gegeven.
A9 Samenvatting casus 3
• Als onderhoudsdosering worden salmeterol
2dd 50 mcg g en beclomethason 2dd 800
mcg voorgeschreven.
• Bij inspanningsasma of exacerbaties kan
salbutamol 200 mcg zonodig tot 6dd
geïnhaleerd worden.
A9 Samenvatting casus 3
• Tevens wordt de inhalatietechniek
uitgelegd, het advies gegeven eventuele
uitlokkende factoren te vermijden en
regelmatig op controle te komen.
75-jarige acuut benauwde man
B1 Meest waarschijnlijke
diagnosen
• Acute decompensatio cordis: opgeven roze
schuim, hoesten, nycturie, orthopneu,
dyspnoe d’effort, vermoeidheid,
somnolentie, abdominale pijn
• Myocardinfarct: P.O.B., uitstraling,
transpireren, misselijkheid, overgeven
• Astma / COPD: piepende ademhaling,
hoesten, allergie, neiging rechtop te zitten
B2 Anamnese voor bezoek
• Arts kan medicatie beter afstemmen op
meest waarschijnlijke diagnosen
• Arts kan eventueel tips geven over hoe ze
haar echtgenoot het best kan behandelen.
Uitdeler 1
B3 Hoofdklacht en DD
Hoofdklacht: kortademigheid
Differentiaal diagnose:
- Decompensatio cordis
- Astma bronchiale
- Longontsteking
- Recidief hartinfarct
Uitdeler 2
•
•
•
•
•
B4 Diagnose?
• Hoofddiagnose: decompensatio cordis
• Nevendiagnose: atriumfibrilleren
• Hoofdklacht: kortademigheid
Referenten geven informatie
De patiënt lijkt niets te voelen voor
doorverwijzing naar een specialist, laat
staan voor ziekenhuisopname. Hierin is hij
pertinent (“ik ben zonder al die dokters zo
oud geworden, ik voel niets voor dat wittejassen gedoe, dat kan altijd nog wel als het
écht erg wordt”).
B5 Aanvullend onderzoek
• Bloed-onderzoek: Hb, MVC, Leuco’s +
differentiatie, creatinine, Na/K, TSH
• ECG (als dit mogelijk is)
B6 Therapeutische adviezen 1
Hartfalen
• Diureticum: Furosemide 40-80 mg 1dd (na
1-2dg verlagen tot 40 mg 1dd)
• ACE remmer: Enalapril 2.5 mg 1dd (elke 2
weken verhogen tot 10 mg 2dd) OF
Lisinopril 2.5 mg 1dd (elke 2 weken
verhogen tot 30 mg 1dd)
B6 Therapeutische adviezen 2
• AtriumFibrilleren: digoxine: eerste dag 0,75
mg, daarna 1 dd 0,25 mg
• Antistolling: Coumarinederivaten INR 2.03.0
B6 Lifestyle adviezen 1
• uitleg over hartfalen en het belang van
behandeling.
• Wijs op gewichtsvermindering bij
overgewicht.
• Adviseer zout- en vochtbeperking.
• Raad gebruik van meer dan twee eenheden
alcohol per dag af.
B6 Lifestyle adviezen 2
• Stimuleer dagelijks bewegen, een halfuur
wandelen of fietsen.
• Adviseer dagelijks te wegen en contact op
te nemen bij snelle gewichtstoename.
• Verminder diureticagebruik bij extra vochten zoutverlies.
• Ontraad roken.
Referenten geven informatie
De patiënt gaat akkoord met de
behandelingsvoorstellen en is ook bereid
bloed te laten afnemen voor het hierboven
genoemd laboratoriumonderzoek. Hij is nu
te beroerd om naar een plaats vervoerd te
worden waar een ECG gemaakt zou kunnen
worden. Dus het blijft onzeker of er een stil
infarct (in dat geval al enkele dagen oud) in
het spel is.
Uitslag lab
• Hb:
• MCV:
• Leucocyten:
8,3 mM (N 8.0 – 10.00 mM)
94 fL (N 80 – 100 fL)
7,8 x 109/L (N 4.5 – 10.0 x
109/L) met normale
differentiatie
• Creatinine:
93 mcM (licht verhoogd voor
deze patiënt) Na 134 mM, K
3.9 mM (normaal)
• TSH – spiegel : 2.3 mEM (normaal)
B7 Beleid
• De huisarts hoeft zijn beleid niet te wijzigen.
• Na 24 uur een bezoek aan de patiënt, er moet dan
duidelijk verbetering zijn ingetreden.
• Parameters waar arts op let:
• Gewicht afgenomen (oedeem minder)
• Kortademigheid
• Pols
B8 Wat doet de huisarts nu?
• ECG
• Voortzetting gebruik digoxine en toevoegen
bètablokker: metoprolol 12.5 mg 1dd
B9 Uiteindelijke diagnose
Links- en rechtszijdige decompensatio
cordis als gevolg van boezemfibrilleren met
snelle kameractie, berustend op chronische
degeneratie van het geleidend systeem. Een
klein recidief hartinfarct blijft mogelijk.
A10 Samenvatting casus
• Personalia: 75-jarige meneer
• Hoofdklacht: ernstige benauwdheid
• Voorgeschiedenis: na klein myocardinfarct,
8 jaar geleden gestopt met roken
A10 Samenvatting casus
Bij de anamnese blijkt het te gaan om
kortademigheid in rust, de patiënt de laatste
tijd erg moe was, moeite had met traplopen,
sinds 3 dagen zijn enkels aan het eind van
de dag opgezet waren, afgelopen paar
nachten veel moest plassen, ‘s ochtends erg
hoeste en een snelle piepende ademhaling
had.
A10 Samenvatting casus
• Lichamelijk onderzoek:
- Inspectie: Bleek, klam, oppervlakkige
ademhaling van 30/minuut, enkeloedeem bdz
- Temperatuur: 37,1̊C; bloeddruk 140/80 ,
mmHg, pols 125/minuut, totaal irregulair
en inaequaal, CVD↑, ictus cordis 2-3 cm
links van midclaviculair lijn
A10 Samenvatting casus
- Palpatie: lever niet goed te voelen door
défense musculaire, aan benen geen perifere
arteriën palpabel
- Auscultatie: zachte harttonen,
duidelijke derde toon, hartfrequentie
170/minuut, irregulair, crepitaties
onderste longvelden, piepen, verlengd
expirium
A10 Samenvatting casus
• Lab: creatinine licht verhoogd, verder g.b.
• Hoofddiagnose: decompensatio cordis,
nevendiagnose: boezemfibrilleren
A10 Samenvatting casus
Het volgende wordt voorgeschreven
• Furosemide: 1-2 dagen 40-80 mg, daarna
40 mg 1dd
• Enalapril 2,5 mg 1dd
• Digoxine: eerste dag 0,75 mg, daarna 1 dd
0,25 mg
• Coumarinederivaten INR 2.0-3.0
A10 Samenvatting casus
• Na een dag is de patiënt minder kortademig.
• De huisarts doet opnieuw lichamelijk
onderzoek: Pols 90/minuut, totaal irregulair,
harfrequentie 100/minuut, bloeddruk 160
mmHg, enkeloedeem, geen derde harttoon,
crepitaties onderste longvelden.
A10 Samenvatting casus
• De huisarts laat een ECG maken en schrijft
een β-blokker: metoprolol 12,5 mg 1dd
voor.
• Uiteindelijke diagnose: Links- en
rechtszijdige decompensatio cordis a.g.v.
atriumfibrilleren met snelle kameractie,
vermoedelijk berustend op chronische
degeneratie van het geleidend systeem.
Bedankt voor jullie aandacht!