Transcript presentatie cardioloog

HARTFALEN
een Klinische diagnose
EPIDEMIOLOGIE
. Prevalentie en incidentie neemt nog steeds
toe
. 1 –2% heeft hartfalen
. 5 – 10 /1000 nieuwe gevallen per jaar
. 55 – 64j 1%
. 65 – 74j 3%
. 75 – 84j 7%
. > 85j
10%
Rotterdam ergo onderzoek
PROGNOSE
VERWACHTING
• 70% in leven na 1 jaar
• 35% in leven na 5 jaar
• forse toename hartfalen patienten
-betere overleving myocardinfarct
-betere behandeling hartfalen
Definitie
• Hartfalen is een klinisch syndroom dat
gekenmerkt wordt door tekortschieten van de
pompwerking van het hart, leidend tot een
complex van klachten en verschijnselen.
•
•
•
•
NYHA I
NYHA II
NYHA III
NYHA IV
geen klachten
klachten tijdens forse inspanning
klachten tijdens matige inspanning
klachten tijdens rust of lichte inspanning
Echocardiografie
Oorzaken
• verhoogde belasting
•
•
•
- drukbelasting
ventrikel hypertrofie & dilatatie
- volumebelasting
• instroombelemmering
•
•
•
-mitralis/tricuspidalisstenose
-onvoldoende vulling
minder input = minder output
• hartspierafwijkingen
•
•
•
-intrinsieke spierafw.
-CMP
- beschadigde spierweefsel
• hartritmestoornissen
Oorzaken van hartfalen (kliniek)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Coronairlijden
-myocardinfarct /ischemie
Hypertensie
Cardiomyopathie
myocarditis
Kleplijden
Tachy/bradycardie
High output failure
Pericardaandoeningen
Toxische stoffen
Primair rechtszijdige hartfalen
Hormonale stoornissen
Diastolisch / Systolisch hartfalen
Diastolisch hartfalen
Systolisch hartfalen
- toename weerstand bij vulling
- afname elasticiteit
ventrikelwand
- hoge druk
- toename druk atria
- stuwing
- lagere contractiekracht
- lager slagvolume
- meer diastolisch eindvulling
vereist voor zelfde output
- afname ejectiefractie
- verdere dysfunctie zorgt voor
oplopende druk
- uiteidelijk decompensatie:
Frank-Starling curve
Veranderingen a/h hart FRANK-STARLING curve
slagvolume
normaal
hartfalen
EDV
Boven bepaalde volume/druk geen toename slagvolume. Patient
“kachelt in”
Diastolisch / Systolisch
hartfalen ( kliniek )
gestoorde vulling van
het hart
- ischemie (vroeg stadium)
- hypertensie
- CMP (hypertrofische)
- tachycardie
- laag circulerend volume
- enzovoorts
gestoorde contractiliteit
- ischemie (laat stadium)
- myocardinfarct
- CMP (dilaterend)
- enzovoorts
Diagnostiek
• Anamnese
• Lichaamlijkonderzoek
- dyspnoe al dan niet bij
inspanning
- moeheid/verminderde insp.
tolerantie
- nachtelijke klachten
- toename gewicht
- hartkloppingen
- voorgeschiedenis
- familieanamnese
•
-
vaak geen afwijkingen
bloeddruk
souffle
Linksfalen
Rechtsfalen
crepitaties
- CVD
harttonen
- lever vergroot
ictus cordis
- oedemen
orthopnoe
- cyanose
bij liggen
Traditionele diagnostische criteria van
hartfalen
Grote criteria
nachtelijke dyspnoe
orthopnoe
vochtige rhonchi
longoedeem
cardiomegalie
III of IV harttoon
verhoogde CVD
hepatojugulaire
reflux
Kleine criteria
enkeloedeem
nachtelijke onproductive hoest
dyspnoe d’effort
hepatomegalie
pleura effusie
hartfreq > 120/min
Groot of klein
gewichtsverlies
> 4,5 kg in 5 dgn
als reactie op
behandeling
2 grote of 1 grote en 2 kleine criteria
Mckee e.a 1971
Specieel onderzoek
•
•
•
•
•
•
•
•
ECG
x-thorax
Lab onderzoek ( NT-proBNP of BNP )
Echo-doppler onderzoek
Inspanningstesten
Radionuclide ventriculografie
MRI
enz
NT-proBNP
BNP(pmol/l)
(pmol/l)
NT-pro
Leeftijd
< 50 jaar
55 – 65 jaar
> 65 jaar
Mannen Vrouwen
< 11
< 17
< 25
< 35
< 35
< 45
Geen hartfalen
Normale NT-pro BNP
Hartfalen waarschijnlijk
< 50 jaar
> 53 pmol/l
50 – 75 jaar
> 106 pmol/l
> 75 jaar
> 212 pmol/l
Omrekenfactor NT pro BNP
Pmol/l x 8.457= pg/ml
Pg/ml x 0.118 = pmol/l
Algoritme voor de diagnostiek
verdenking hartfalen obv
voorgeschiedenis, klachten en symptomen
ECG, X-thorax en BNP
indien NORMAAL, hartfalen onwaarschijnlijk
een of meer onderzoeken abnormaal
echo-doppler evt nucleaire angio of MRI
indien NORMAAL, hartfalen onwaarschijnlijk
onderzoek abnormaal
stel oorzaak, mate, type en verergerende
factoren vd cardiale dysfunctie vast
additioneel onderzoek indien nodig, bv hartcath
kies behandeling
Activatie van
Compensatiemechanismen
ventrikelfunctie
hartminuutvolume
stimulatie
sympatisch
zenuwstelsel
stimulatie
RAAS
preload
afterload
A II
Aldosteron
ventrikel
hypertrofie
& dilatatie
Compensatiemechanismen
Hemodynamisch
Hemodynamisch
- natriumretentie
bloedvolume
- vochtretentie
Neurohumoraal
- sympatisch zenuwstelsel > noradrenaline
- RAAS
- ANP / BNP
Effecten van neurohumorale activatie
ADH
- coronaire en perifere
vasoconstrictie
- waterretentie
Aldosteron
- water en zoutretentie
- hypokaliemie
- ( aritmogeen )
Angiotensine II
- aldosteronafgifte
- coronair en perifere
vasoconstrictie
- water en zoutretentie
- ADH-afgifte, dorst
- potentiering van
catecholamine-effecten
- ( cardiotoxiciteit )
Werkingsmechanismen farmaca bij
hartfalen
contractiliteit
pompfunctie
nabelasting
inotropica
sympathicus
betablokkers
perifere vasoconstrictie
vaatverwijders
RAAS-activiteit
ACE-remmers
AII-antagosist
Na+ en vochtretentie
plasmavolume
diuretica
Werkingsmechanismen en effecten van
hartfalenmedicatie
Geneesmiddel
diuretica
ACE-remmers
AII-antagonisten
spironolacton
betablokkers
hydralazine
nitraten
digoxine
dobutamine
dopamine
neurohumoraal
neveneffect: renine
angiotensine/aldosteron
AII-receptorblokker
aldosteronreceptor blokker
afname sympathische act
vagale tonus sympath activ
stimulatie beta en alfa -1
receptoren
activatie beta & dopaminerge
receptoren
fosfodiesteraseremmers.
hemodynamisch
veneuze ontlasting v/h hart
vnl arteriele en gering veneuze dilatatie
idem
veneuze ontlasting v/h hart
verlaging hartfrequentie
vrijwel alleen arteriele daletatie
vrijwel alleen veneuze dilatatie
geringe verbetering pompfunctie
lage dosis: art vasodilatatie
hoge dosis: pompfunctie hartfrequentie
lage dosis: perifere art en renale
vasodilatatie en natriuretisch
hoge dosis: pompfunctie hartfrequentie
perifeer art vasodilatatie verbeterde pompfunc
Betablokkers
-
afname sterfte 35%
Onderbehandeling
Start als hartfreq > 60/min RR > 100mmHg
gunstig effect op ischemie, plotse hartdood,
progressie hartfalen en krachtige onderdrukker op AII.
- instabiele patienten dienen uitgesloten te worden
- > 75 jaar ook effectief en veilig *
Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol en Nebivolol
* Seniors studie ( betablokkers bij ouderen met hartfalen )
ACE - remmers
- vermindering van zowel mortaliteit als mobiditeit, ook bij
asymptomatisch linkerventrikel dysfunctie
-
dosis optitreren, zo hoog mogelijk doseren
( bloeddruk, nierfunctie, bijwerkingen )
-
bij chronisch hartfalen in combinatie met een diuretica
( hoog ACE-remmer – laag diuretica )
-
geen voorkeur voor bepaalde ACE-remmer
- AII-antagonist of combinatie van hydralazine &
isosorbidedinitraat als alternatief
AII - receptorantagonisten
- goede bijwerkings profiel
- alternatief voor ACE-remmers
- standaard therapie bij hartfalen?
- voorkeur therapie
Candesartan ( CHARM-studie )
Valsartan ( ValHeFT-studie )
Aldosteronantagonisten
- toevoeging spironolacton in lage dosering
aan diuretica, ACE-remmer en digoxine
geeft sterfte reductie en verbeterd de
functionaliteit ( RALES-onderzoek )
- contraindicatie bij kreat >220umol/l en
K+ >5,0mmol/l
- Epleneron ( selectievere aldosteronantagonist )
Digoxine
- zwak positief inotroop
- negatief chronotroop, onderdrukking v/d
perifere sympathische activiteit
- smalle therapeutische breedte, veel bijwerkingen
- Verhoogde kans plotse dood
- Standaard bij hartfalen met boezemfibrilleren
- bij persisterende klachten als toevoeging op
gebruikelijke therapie
Overige geneesmiddelen
- diuretica
- nitraten
- antitrombotische therapie
Hartfalen poli
DEAL studie
Resultaat
- Hartfalen poli versus routinezorg
- primair eindpunt: dood of HFhosp
-240 pt NYHA III/IV , EF <45%
of diastolisch HF
- gem 72 jaar, 71% man, EF 31%
24
13
24
Routine-zorg
12
HF - poli
dood
HF-hosp
Conclusie
- klinische diagnose
- aantal hartfalen patienten neemt toe
- zeer slechte prognose
- complexe pathofysiologie
- hartfalen met behoud van normale LV syst. functie / verminderde
LV syst.functie
- eerstelijnzorg kan hartfalen uitsluiten
- betablokkers, ACE-remmers, diuretica
en AII-antagonisten als standaard therapie
( NYHA III & IV )
- > 75 jaar betablokkers ook effectief
- onderbehandeld
- intensieve begeleiding verbeterd de prognose
en leefkwaliteit ( hartfalen-poli )