Transcript Scheda di iscrizione 2° Memorial Nino Bottino

Concorrente n.
2° Memorial Nino Bottino
Manifestazione turistica con prove di abilità per auto storiche
Acireale (CT) 16 Ottobre 2016
SCHEDA DI ISCRIZIONE (compilare correttamente tutte le voci)
Da inviare via E-mail a [email protected]
PILOTA:
categoria:
DRIVER
CLASSIC
Cognome e nome_________________________________________________________
Residente a ___________________ via________________________________n._____
Tel. _______________________ e-mail______________________________________
NAVIGATORE:
Cognome e nome_________________________________________________________
SCUDERIA/CIRCOLO/CLUB DI APPARTENENZA:
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AUTOVETTURA:
Marca _________________ modello ________________ anno _______targa_________
Compagnia assicurativa ________________ polizza n. __________ scadenza___________
QUOTE D’ISCRIZIONE:
Per equipaggio di due persone: 90,00 €
Per equipaggio di una persona: 60,00 €
Per ogni persona aggiunta al pranzo: 30,00 €
CHIUSURA ISCRIZIONI: 12 Ottobre 2016
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Firma del concorrente
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Il sottoscritto autorizza il C.O., al trattamento dei dati personali riportati su questa scheda
Firma del concorrente
(ART.13 D. Lgs. 196/2003 – Informativa privacy)
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