Transcript Memorial Giuseppe Montagna

Memorial Giuseppe Montagna
Circuito Città di Carpaneto
Sabato 14 Gennaio 2017
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Che deve pervenire, via mail, entro il 20 Dicembre 2016 a:
Falorni Francesco mail: [email protected] Cell. 335 8444364 con allegato copia del
bonifico di €. 50,00 a equipaggio (a copertura delle spese organizzative) intestato a:
Francesco Falorni codice IBAN: IT35B 01030 65240 000010129252.
Non appena ricevuta la scheda di iscrizione, a conferma della accettazione, verrà inviata una mail
con il Road Book e la Tabella Tempi.
Le iscrizioni si chiuderanno comunque, per motivi logistico organizzativi, al raggiungimento di 60
equipaggi e farà fede la data di ricevimento della mail.
Concorrente – Pilota
Cognome e nome………………………………………………………………………………………………………………..........
Indirizzo mail……………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefono………………………………………………………………………………………………………………………………………
Club/Scuderia………………………………………………………………………………………………………………………………
Patente N°…………………………………Prefettura…………………………… Scadenza……………………………………
Driver tipo:
Top
-
A
-
B
-
C
-
D
-
non classificato
Concorrente – Navigatore
Cognome e Nome………………………………………………………………………………………………………………………..
Vettura
Marca………………………………………………………………………………………..Modello…………………………………..
Anno…………………………Cilindrata………………………………..Targa……………………………………………………….
Ass. Compagnia………………………………Data scadenza………………N° Polizza………………………………….….
Estratto del regolamento: Disposizioni generali.
La manifestazione si svolge su strade chiuse al traffico per l’occasione, il concorrente comunque con l’iscrizione
dichiara di conoscere le disposizioni del codice della strada alle quale dovrà attenersi scrupolosamente; rinuncia ad
adire ad arbitri o altra giurisdizione per fatti derivanti dell’organizzazione e dallo svolgimento della manifestazione;
Il concorrente ritiene sollevati gli organizzatori, gli ufficiali di gara nonché i proprietari delle strade percorse dalla
manifestazione da ogni colpa di terzi, subito da esso concorrente, suoi conduttori, passeggeri, dipendenti o beni.
Data………………………………..
Firma………………………………………….