Transcript clicca qui - Consultorio Familiare UCIPEM

GRUPPO DI PAROLA
PER FIGLI DI GENITORI SEPARATI
dai 6 ai 12 anni
Consultorio Familiare
U.C.I.P.M. Pescara
M ODULO DI AUTORIZZAZIONE *
Pastorale della Famiglia
* per l’iscrizione è indispensabile il consenso di entrambi i genitori
Compilare la Scheda in stampatello e in ogni parte
DATI del Figlio o dei figli di cui si richiede l’iscrizione al “Gruppo di Parola”
Nome Cognome
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data di nascita
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DATI del Papà Nome e Cognome
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Indirizzo
Codice Fiscale
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E mail
Telefono
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Firma
Data
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DATI della Mamma Nome e Cognome
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Indirizzo
Codice Fiscale
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E mail
Telefono
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Firma
Data
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Ci sono Fratelli nati da nuove unioni? Se si, quanti anni hanno?
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Si richiede un contributo di euro 30 per l’intero percorso (6 incontri) per l’iscrizione di un figlio, 50 euro per l’iscrizione
di 2 figli, pagamento da effettuare mediante versamento sul conto corrente postale n. 001022103301- Iban
IT46K0760115400001022103301 intestato a: CONSULTORIO FAMILIARE UCIPEM - AMICI DEL CONSULTORIO
ONLUS, Via Campobasso, 11 – 65121 Pescara. Causale: contributo per attività nel campo genitoriale – psicologico pedagogico.
I sottoscritti, informati ai sensi del D.L. n.196 del 30.06.2003 ex L.675 del 31.12.1996, esprimono il consenso al trattamento dei dati personali. Ai
sensi di tale legge si informa che i dati raccolti nel corso degli incontri saranno usati in forma anonima e soltanto a scopo di supervisione clinica e di
ricerca. Si autorizza la videoregistrazione e l’archiviazione dei dati forniti esclusivamente per gli scopi sopraindicati.
Firma del Padre_____________________________________
Data________________________
Firma della Madre _____________________________________
Il modulo di autorizzazione va spedita via mail ([email protected]), via fax al n. 085.996.00.80 oppure consegnata a mano
alla Segreteria martedì e giovedì: 9.00 - 13.00, lunedì, mercoledì, venerdì: 15.00 - 19.00), unitamente alla ricevuta del versamento.
Ulteriori Info: contattare la segreteria percorsi 085.21.21.281 - 392.94.69.077