Transcript Scheda Iscrizione Rally e Regolarità

RISERVATO ALL'ORGANIZZATORE
Prot.
Gruppo
Classe
N° Gara
SCHEDA D'ISCRIZIONE
Inviare a: [email protected] - Fax 0444977719
Indicare con una X la specialità per la quale si richiede l'iscrizione
Rally Storico
Regolarità Sport
APERTURA ISCRIZIONI 23 GENNAIO 2017 - CHIUSURA ISCRIZIONI 18 FEBBRAIO 2017
CONCORRENTE
1° CONDUTTORE
2° CONDUTTORE
Cognome
Nome
Luogo e Data Nascita
Indirizzo
Città
CAP
Cellulare
e-mail
Patente n°
Scadenza Patente
Scadenza Cert. Medico
Licenza n° - tipologia
Tessera ACI n°
Scuderia - Licenza
DATI VETTURA
PERIODO
RAGGR.
CATEGORIA
CLASSE
Marca
Modello
Anno
Cilindrata
Telaio
Targa
HTP N°
DATI FATTURAZIONE
Ragione sociale
Indirizzo completo
Firma Concorrente
P.IVA/C.F.
Telefono
E-mail
Firma 1° Conduttore
Firma 2° Conduttore
MODALITA' DI FATTURAZIONE
La quota d'iscrizione potrà essere versata sia dal concorrente, sia da persona fisica o giuridica interessata. La presente scheda d'iscrizione
incompleta o non accompagnata dalla relativa tassa NON sarà considerata valida.
Nel caso in cui la quota d'iscrizione venisse pagata da altro soggetto, il concorrente potrà indicare, nel prospetto seguente, i dati fiscali della
persona fisica o giuridica che ha effettuato il pagamento, e che dunque si ritiene il committente, alla quale sarà intestata la fattura che
l'organizzatore, Rally Club Team s.s.d.ar.l., obbligatoriamente deve rilasciare.
In caso di omessa indicazione la fattura sarà intestata al Concorrente che iscrive la vettura.
VETTURA
FINO A 1300 cc
DA 1301 cc A 2000 cc
OLTRE 2000 cc
REGOLARITA' SPORT
QUOTE D'ISCRIZIONE
QUOTA
€ 390,00
€ 440,00
€ 480,00
€ 280,00
TRACKING (Obbligatorio)
€ 60,00 + IVA = € 73,20
€ 60,00 + IVA = € 73,20
€ 60,00 + IVA = € 73,20
TOTALE
€ 463,20
€ 513,20
€ 553,20
IMPORTI DETERMINATI SECONDO NORMATIVA ACI SPORT
MODALITA' DI PAGAMENTO
Bonifico bancario alle seguenti coordinate bancarie:
Banca: Banca San Giorgio Quinto Valle Agno - IBAN: IT 81 K 08807 60430 010008043690
C/C Intestato a: Rally Club Team s. s. d. a r. l. - Causale: Iscrizione (cognome 1° cond. - cognome 2° cond.)
DICHIARAZIONE DEI CONCORRENTI
Il concorrente ed i componenti dell'equipaggio, sia individualmente che in comune, dichiarano ed accettano, per se stessi e per tutte le persone che per loro
operano durante il 3° Rally Storico Città di Adria e il 3° Revival Historic Città del Pane, quanto segue:
1) Di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce e che la vettura iscritta è adatta ed in
condizioni di affrontare la prova stessa.
2) Di attenersi e sottostare alle norme che regolano lo svolgimento di questa gara che si svolge secondo le disposizioni del Codice Sportivo Internazionale, dei
regolamenti sportivi e tecnici della FIA, dei regolamenti della ACI SPORT, e del regolamento particolare di gara. C/C Intestato a: Rally Club Team s. s. d. a r. l.
3) Riconoscono che l'automobilismo è uno sport pericoloso che può causare morte, danni fisici, inabilità e danni alle cose di proprietà, fatti questi che devono
essere tenuti in considerazione ed accettati con l'iscrizione. Sollevando da ogni responsabilità: FIA, ACI SPORT, il Rally Club Team s.s.d a r.l. e tutti i loro Ufficiali di
Gara, collaboratori, rappresentanti ed eventuali assistenti per ogni caso di danno nel quale possano incorrere a seguito della partecipazione al 3° Rally Storico
Città di Adria e al 3° Revival Historic Città del Pane.
PRIVACY
Ai sensi della legge 675/96 autorizziamo l'organizzatore della manifestazione alla raccolta ed al trattamento dei presenti dati.
In caso di non accettazione, barrare questa casella
Firma Concorrente
Data
Firma Concorrente
Firma 1° Conduttore
Firma 2° Conduttore