Transcript scheda iscrizione 1° driver ronde cavasso

RISERVATO ALL’ ORGANIZZAZIONE
Prot.
N. di Gara
Gruppo
Classe
1° DRIVER RONDE CAVASSO NUOVO
MODULO DOMANDA ISCRIZIONE - ENTRY FORM
CONCORRENTE
1° CONDUTTORE
2° CONDUTTORE
Cognome - Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo
Città - CAP
Nazione
Codice Fiscale
Telefono
e-mail
Cat
Licenza UISP n.
Cat.
Validità certificato
medico
Patente n.
Scuderia
CARATTERISTICHE DELLA VETTURA - CAR CHARACTERISTICS
Marca
Modello
Make
Model
Targa
Gruppo / Classe
Plate
Group / Class
Cilindrata
Passaporto Tecnico
Capacity
Technical Passport
N° Telaio
N°. fiche omologazione
Chassis Number
Homologation form n°.
xxxxxxxxxxx
Firma Concorrente ………………………. ………Firma 1° Conduttore ………………………………..Firma 2° Conduttore ………………………………………
TASSA D’ISCRIZIONE CON PUBBLICITA’ DELL’ORGANIZZATORE
Per tutte le categorie quota fissata ad equipaggio € 80,00
La domanda d’iscrizione dovrà essere accompagnata dalla relativa tassa
tramite bonifico intestato a: A.S.D. PN MOTORSPORT
CODICE IBAN: IT 81 Z 08805 64900 00700 3101 525
La domanda dovrà pervenire, entro il 26/07/2016 MARTEDI tramite allegati di posta elettronica a:
[email protected] oppure tramite – Fax 0434/999733
N.B. – La domanda d’iscrizione incompleta
considerata valida.
Data ____________________
o non accompagnata dalla relativa tassa non sarà
Firma del Concorrente _________________________________
DATI PER LA FATTURAZIONE
Ragione Sociale ______________________________________________________________________________
Indirizzo____________________________________________________CAP_________Città _______________
P. IVA ________________________________ Tel. ___________________________________________________
Firma Concorrente……………………………………Firma 1° Conduttore…………………………….Firma 2° Conduttore……………………
A.S.D. wwwpnmotorsport.it Via La Croce 59 Vigonovo di Fontanafredda (PN) [email protected] tel.0434/999733 fax
0434999733