Transcript Scheda Iscrizione - Grassano Rally Team

GR. - CL.
N° GARA
N. PROTOCOLLO
Spazio Riservato all’Organizzatore
Apertura iscrizioni/Entries opening date
15 SETTEMBRE 2016 ore 8:00
Chiusura iscrizioni/Entries closing date
10 OTTOBRE 2016 ore 18:00
CONCORRENTE - COMPETITOR
Cognome - Surname:
Città - Town:
Ragione Sociale e Part. I.V.A. (per fattura):
Licenza n° - Licenze n:
Tessera ACI n° :
Nome - Name:
CAP:
Via - Address:
Tel. - Phone:
Email:
Nazione - Country:
Scadenza - Expiration:
1° CONDUTTORE - 1st DRIVER
Cognome - Surname:
Città - Town:
Luogo di nascita - Place of birth:
Licenza n° - Licenze n:
Patente n° - Driving Licence n:
Tessera ACI n° :
Nome - Name:
CAP:
Via - Address:
Tel. - Phone:
Data - Date of birth:
Nazione - Country:
Priorità:
Cat.:
Scadenza - Expiration:
Idoneità Medico Sportiva Scadenza:
2° CONDUTTORE - 2nd DRIVER
Cognome - Surname:
Città - Town:
Luogo di nascita - Place of birth:
Nome - Name:
CAP:
Via - Address:
Tel. - Phone:
Email:
Data - Date of birth:
Licenza n° - Licenze n:
Nazione - Country:
Priorità:
Patente n° - Driving Licence n:
Cat.:
Scadenza - Expiration
Tessera ACI n° :
Idoneità Medico Sportiva Scadenza:
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO - VEHICLE CHARACTERISTIC
Marca/Tipo - Make/Model:
Targa - Car plate:
Cilindrata - Engine Capacity:
Telaio - Chassis:
N° Passaporto Tecnico - N° Techenical Passport:
GRUPPO
Scuderia:
Licenza n°:
Licenza Preparatore n°:
Licenza Noleggiatore n°:
Team:
Licence n::
Licence Preparer n:
Licence Rent Car n:
CLASSE
I CONCORRENTI E I CONDUTTORI DOVRANNO INDICARE NEI CAMPI CONTRASSEGNATI IN ROSSO I DATI PRECISI E ALLEGARE, ALLA PRESENTE, LA SCHEDA DI SICUREZZA
DELL’EQUIPAGGIAMENTO COMPILATA IN OGNI SUA PARTE. IN CASO DI ASSENZA O INESATTE INDICAZIONI LA DOMANDA NON SARA’ PRESA IN CONSIDERAZIONE
CON LA DOMANDA DI ADESIONE SI AUTORIZZA IMPLICITAMENTE IL COMITATO ORGANIZZATORE ALL'UTILIZZO DEI DATI PERSONALI NELL'AMBITO DELLE ATTIVITA' O DELLE
COMUNICAZIONI SPETTANTI ALLO STESSO IN BASE ALLA LEGGE 675/96 E SUCCESSIVE INTEGRAZIONI E MODIFICHE IVI COMPRESE LE EVENTUALI COMUNICAZIONI DELLE FORZE
DELL'ORDINE RIGUARDO AD INFRAZIONI ACCERTATE DURANTE LE RICOGNIZIONI.
Per il fatto dell’iscrizione, ciascun concorrente dichiara per sé e per i propri conduttori, mandanti o incaricati, di riconoscere ed accettare le disposizioni della R.D.S. Rally, del Regolamento
Particolare di Gara, del Codice e del RNS, impegnandosi a rispettarle e a farle rispettare; dichiara in particolare di conoscere ed osservare l’art. 7 quater del RNS e quindi di rinunciare ad adire
altre autorità per la tutela dei propri diritti ed interessi, riconoscendo quale unica giurisdizione competente ACI, salvo il diritto di appello, come previsto dal Codice e dal RNS. Dichiara altresì di
ritenere sollevati il Comitato Organizzatore, l’ACI, l’ente proprietario o gestore delle strade interessate, tutti gli Automobile Club comunque facenti parte dell’organizzazione, nonché gli Ufficiali di
gara e tutte le persone addette all’organizzazione da ogni responsabilità circa eventuali danni occorsi ad esso concorrente, suoi conduttori, suoi dipendenti o cose, oppure prodotti o causati a
terzi o cose da esso concorrente, suoi conduttori e suoi dipendenti.
Firma Concorrente
Firma 1° Conduttore
Firma 2° Conduttore
Signed Competitor_________________________________
Signed 1st driver_____________________________________
Signed 2nd Driver________________________________________
TASSA DI ISCRIZIONE (IVA COMPRESA) - ENTRY FEES
Equipaggio U23
CONCORRENTE
1°
e
2°
cond. nati dopo 31.12.1992
PERSONA FISICA
Per le vetture delle classi Racing Start - R1A - R1A Naz.
€ 427.00
€ 256.20
Per le vetture classi N0 - N1 - N2 - A0 (K0) - A5 (K9) - A6 (K10) - R1B - R1B Naz. - R1C Naz. - R1T Naz.
€ 475.80
€ 280.60
Per le vetture classi N3 - A7 - S1600 - R2B - R2C - R3C- R3D - R3T
€ 555.10
€ 323.30
Per le vetture classi N4 - K11 - A8 - R4 - R5 - S2000 (1.6 turbo - 2.0 atmosferico) - RGT
€ 634.40
€ 359.90
Per le vetture Auto Storiche (fino a 1300 cc.)
€ 439.20
€ 262.30
Per le vetture Auto Storiche (da 1301 a 2000 cc.)
€ 475.80
€ 280.60
Per le vetture Auto Storiche (oltre 2000 cc.)
€ 512.40
€ 298.90
Concorrenti Persona Giuridica Maggiorazione del 20%
I suddetti importi si intendono con la pubblicità dell'Organizzazione; in caso di rifiuto la tassa di iscrizione sarà aumentata di €250
The above sums be boubled if the optional advertising proposed by Organisers is refused
LA PRESENTE DOMANDA D'ISCRIZIONE INCOMPLETA E NON ACCOMPAGNATA DALLA RELATIVA TASSA SARÀ CONSIDERATA NULLA.
Dovrà essere inviata a mezzo assicurata postale, corriere o mail a:
A.S.D. GRASSANO RALLY TEAM
Via Fontanili, 4/1 42020 Grassano - San Polo d'Enza (REGGIO EMILIA)
Email: [email protected] - Web: www.grassanorallyteam.it
Contatti: FAX: O522.877231 - Alen Carbognani: 339.2691848 - Daniele Bertolini: 333.9582792 - Manuel Tamagnini: 333.3279585
Modalità di Pagamento


Bonifico Bancario IBAN: IT02T0862366420000120113833 - BANCO EMILIANO CREDITO COOPERATIVO
Assegno intestato a: A.S.D. GRASSANO RALLY TEAM
Non saranno accettate più di 170 iscrizioni
SHAKEDOWN
Barrare la casella se si intende partecipare allo SHAKEDOWN:
Quota di partecipazione: € 122,00 (IVA COMPRESA) per vettura (il pagamento potrà essere effettuato fino alla consegna del Road-Book)
Dati per la fatturazione: (intestazione esatta)___________________________________________________
P. IVA _________________________ Indirizzo _________________________________________________
Email__________________________________________________________________ (OBBLIGATORIA)
Firma Concorrente
Firma 1° Conduttore
Firma 2° Conduttore
Signed Competitor_________________________________
Signed 1st driver_____________________________________
Signed 2nd Driver________________________________________
PARCO ASSISTENZA - SERVICE AREA
FURGONE N° 1 TARGA:
FURGONE N° 2 TARGA:
LARGHEZZA:
LARGHEZZA:
RICHIESTA SPAZIO CON ALTRI CONCORRENTI:
RESPONSABILE:
NOME TEAM PER L'ASSISTENZA:
CELLULARE:
Firma Concorrente
Firma 1° Conduttore
Firma 2° Conduttore
Signed Competitor_________________________________
Signed 1st driver_____________________________________
Signed 2nd Driver________________________________________