Transcript Modulo di iscrizione

CONI
Parata non competitiva
3^ PARATA MARE E MONTI
ACI - Sport
Genova, 29 e 30 ottobre 2016
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Da trasmettere:
Associazione Sportiva Dilettantistica LANTERNARALLY
Via Capoluogo, 51 - 16020 GORRETO (GE)
Fax : +39 178 2201926 - Tel. +39 (0) 10 98 48 758
e-mail : [email protected]
[email protected]
APERTURA ISCRIZIONI
25/10/2016 - ore 08.00
CHIUSURA ISCRIZIONI
28/10/2016 - ore 18.00
RISERVATO ALL'ORGANIZZAZIONE
N° PROTOCOLLO
NUMERO DI ORDINE PARTENZA
NOTE
CONCORRENTE
Concorrente:
Nazionalità:
Città e Provincia:
C.A.P:
N° Tessera ACI:
Fax / e-mail:
Indirizzo:
Cellulare:
1° CONDUTTORE
Cognome:
Nome:
Nazionalità:
Luogo di nascita:
Data di nascita:
Indirizzo:
Città di residenza:
Provincia
C.A.P:
Patente n°:
N° Tessera ACI:
Fax:
e-mail:
Cellulare:
2° CONDUTTORE
Cognome:
Nome:
Nazionalità:
Luogo di nascita:
Data di nascita:
Indirizzo:
Città di residenza:
Provincia
C.A.P:
Patente n°:
N° Tessera ACI:
Fax:
e-mail:
Cellulare:
VETTURA
Marca:
Modello:
Targa:
Telaio n°:
Raggruppamento:
Categoria / Gruppo:
Cilindrata:
N° Fiche omologazione:
DATI PER LA FATTURAZIONE
Intestazione:
Codice Fiscale
Indirizzo:
Partita I.V.A. :
E-mail:
QUOTA DI ISCRIZIONE: Euro 200,00 + I.V.A. 22% - Totale Euro 244,00
1) Assegno circolare o bancario N.T. intestato a: Associazione Sportiva Dilettantistica LANTERNARALLY
2) Bonifico bancario su Banca CARIGE, Filiale di MONTOGGIO(GE) - CODICE IBAN: IT02 O061 7532 0700 0000 0260 680
Il sottoscritto Concorrente dichiara per sé e per i propri Conduttori di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo (e
le sue Norme Supplementari) ed il Regolamento Particolare di Gara, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute.
In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla manifestazione di cui trattasi, i sottoscritti Concorrente e Conduttori prendono atto che i dati
personali contenuti nella presente domanda d'iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della manifestazione. Autorizzano pertanto
l'Organizzatore, ai sensi della Legge 675/96 e successive modificazioni, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a
conoscenza dei diritti riconosciuti dall'Art.13 della Legge richiamata.
Firma del Concorrente
Firma Primo Conduttore
Firma Secondo Conduttore