Transcript MODULO di ISCRIZIONE GARA

MODULO di ISCRIZIONE GARA
2 Aprile 2017
Kartodromo Orsoleo
ROCCANOVA (Pz)
Sp 89 - 85036
Info 3270212422
1°prova CampionatoRegionale ZONA 8
1°prova TrofeoKartingLucano
3°prova RotaxMaxChallenge
CONCORRENTE
NOME/COGNOME
RESIDENZA
LICENZA
NOME/COGNOME
RESIDENZA
LICENZA/GRADO
CONDUTTORE
RECAPITO/CELL.
E-MAIL
sc. Cert. Medico
CATEGORIA
CLASSE
TEAM/CLUB
TELAIO
MARCA
MODELLO
1°MOTORE
MARCA
MODELLO
2°MOTORE
MARCA
MODELLO
PNEUMATICI SLICK
MARCA
MODELLO
PNEUMATICI RAIN
MARCA
MODELLO
%
X
N° di GARA
MATERIALE
USATO
In
GARA
(eventuale)
(eventuale)
OLIO
MECCANICO
NOME/COGNOME
RESIDENZA
X
X
X
X
X
X
X
X
LICENZA
Sotto la propria resposnsabilità, il sottoscritto conduttore conferma quanto sopra dichiarato dal concorrente e si impegna a indossare in gara, l'abbigliamento di sicurezza previsto dal Regolamento Sportivo di Settore
Karting e a disporre, sotto la sua responsabilità, nell'area assegnatagli all'interno del paddock, di almeno un estintore brandeggiabile di adeguata capacità (4 litri), caricato con gli agenti estinguenti previsti dall'Art.J al codice
sportivo internazionale (BCF, FM 100, NAF P, AFFF, Polvere) e posizionato in modo che possa essere facilmante accessibile e utilizzabile. Il sottoscritto concorrente dichiara: di essere cosciente che in caso di dichiarazione
non veritiera, delle responsabilità di natura disciplinare di cui esso concorrente e il conduttore potranno essere chiamati a rispondere; di avvalensi in assistenza del meccanico indicato .
FIRMA
CONCORRENTE
FIRMA
CONDUTTORE
DATA