Transcript dichiarazione autorizzazione per minori

Questo documento compilato e con allegato copia dei documenti deve essere consegnato alle verifiche sportive
dal concorrente che iscrive un conduttore minorenne sia italiano che straniero. Non inviare per e-mail
DICHIARAZIONE - AUTORIZZAZIONE
GENITORI e/o ESERCENTI POTESTA’ GENITORIALE
(A) Il sottoscritto padre (cognome) ...................................................................... (nome) ...................................................... nato a...................................
provincia/stato di..................................il....................................... e residente a....................................................................................................................
via................................................................... n°.......................C.A.P................................ tel./cell......................................................................................
e
(B) La sottoscritta madre (cognome) ...................................................................... (nome) ..................................................... nata a..................................
provincia di..................................il.................................. e residente a..................................................................................................................................
via................................................................... n°.......................C.A.P................................ tel./cell..................................................................
consapevoli degli obblighi e delle responsabilità che di seguito andranno ad assumere congiuntamente e disgiuntamente, in proprio e per conto del
minore, nonché per le eventuali affermazioni mendaci rese
DICHIARANO
di essere:
genitori/e
esercente potestà genitoriale
del pilota minorenne (cognome) ................................................................ (nome) ................................................................nato a ...................................
provincia/stato di..................................il.................................. e residente a.......................................................................................................................
via................................................................... n°.......................C.A.P................................
titolare della licenza CSAI – Karting di conduttore Nazionale / Internazionale di grado A -
B-
C-
D N° _________ categoria ______________
AUTORIZZANO il concorrente
(nome) .......................................................................................................
titolare della licenza concorrente N°..............................................
valida per l’annualità in corso, all’iscrizione del minore, sopra indicato, alle seguenti gare/manifestazioni
28° Trofeo Andrea Margutti che si svolgerà dal 23 al 26 Marzo 2017 presso Circuito South Garda Karting –Lonato -Italia
nonché alla partecipazione alle medesime gare ed alle relative prove, comprese quelle libere.
Nel caso i genitori siano impossibilitati ad essere presenti presso la pista durante lo svolgimento della manifestazione e delle relative prove,
anche libere dei giorni precedenti
DICHIARANO
che il minore per l’intero periodo di interesse sarà affidato ed accompagnato da:
(cognome)
Via
(nome)
residente in
n°
CAP
Tel.
che ne assumerà ai sensi di legge la custodia, sorveglianza e responsabilità, liberando, così, ogni altro diverso soggetto.
(data) ...............................
in fede (firma)
(Padre) ………………………..….……...…..….….….
(Madre) ……………………………...….…….……..….
Allegati in copia: Documenti d’Identità dei genitori/esercenti la potestà