Transcript la scheda di iscrizione per singoli

Modulo iscrizione gara (singolo)
SALI E SCENDI PER VITINIA 6° EDIZIONE – DOMENICA 30 OTTOBRE 2016 ORE 09:30
da inviare via fax: 06.62277487 o via E-mail: [email protected]
o da consegnare presso i punti indicati sul regolamento
nr. Nome
1
Cognome
Nr. Tesserino
Anno di nascita
Il Presidente dichiara che l’atleta è in regola con le norme
sulla tutela sanitaria e con il tesseramento dell’anno in corso.
FIDAL
EPS (ente promozione sportiva)
Sesso M / F
Nazionalità
Per comunicazioni:
tf:
E-mail:
Quota iscrizione
___________________________
Associazione: _________________________ Firma e timbro del Presidente _______________________
In alternativa alla firma del Presidente allego copia del certificato medico
Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, ‐ presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini della manifestazione indicata. (qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all'art. 24 del D.lgs. 196/2003) Data _______________________________ Firma ___________________________________ Via Castel Guelfo, 39 00127 Roma
Tel. 335.7070692 - Fax 06.62277487
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