Transcript iscrizione competiva societa

I GRANAI RUN  20 MARZO 2016
SCHEDA ISCRIZIONE SOCIETÀ  GARA COMPETITIVA (minimo 5 persone)
(Cod. FIDAL)
La Società:
EMAIL
Cod. E.P.S.)
TEL./CELL.
Il modulo, compilato in ogni sua parte, deve essere inviato entro le ore 20:00 di mercoledì 16 marzo 2016 ad uno dei recapiti indicati sotto
RIS. ORG.NE
N° PETTORALE
COGNOME
SESSO
(M/F)
NOME
DATA DI NASCITA
1
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2
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3
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4
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N° TESSERA
FIDAL/E.P.S.
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ
Con la firma, si dichiara che gli atleti in elenco sono in regola con il tesseramento 2016 e con le norme di tutela sanitaria per l’attività agonistica vigenti.
N.B.  Il Presidente della scrivente società si assume l’onere economico di € 18,00 a chip in caso di mancata restituzione o smarrimento degli stessi che sarà detratto da eventuali premi vinti.
Con la firma della presente scheda, il Presidente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della gara. Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità, che i dati
riportati sono veritieri (art. 2 legge n° 15 04/01/68 come modificato dall’art. 3 comma 10 legge n° 127 del 15/05/97) e di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità, sia
civile che penale, per danni a persone e/o cose causati dalle persone da me indicate nel presente modulo.
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30/06/2003 n o 196, s’informa che i dati personali saranno utilizzati soltanto per formare l’elenco dei partecipanti, la classifica, i
servizi dichiarati nel regolamento, comunicazioni successive e l’invio di materiale pubblicitario della manifestazione.
Data:
____/____/_____
Associazione Sportiva Dilettantistica ROMA ROAD RUNNERS CLUB
Via Appia Nuova, 1245  00178 ROMA
Inviare a T.D.S.:Fax 06 233213966
Il Presidente
(Timbro e firma in stampatello e autografa)
email: [email protected]
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