Transcript Modulo di iscrizione - Comune di Martellago

(Compilazione a cura
dell’organizzazione)
N° posto assegnato ..............
Tecnica.....................................
.
Firma .......................................
iN'mARTEllago2016
19 Novembre 2016
Concorso Ex Tempore
"Donne e Natura"
Martellago Venezia
SCHEDA ADESIONE ARTISTI
Il/La
sottoscritto/a........................................................................................................................................
residente in ..........................................................Via ..................................................................................
Telefono/cell. (obbligatorio) ................................................ e-mail .....................................................
CHIEDE
di partecipare al Concorso Ex Tempore
in Martellago, Sale Mostre Corte Banca S. Stefano per il giorno 19 novembre 2016 –
ore 8,30
Dopo aver preso visione del Regolamento del Concorso dichiara di accettarlo in ogni sua
parte senza riserva alcuna e certifica l’esattezza dei dati sopra citati.
Dichiara inoltre di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilita per eventuali danni di
qualunque genere dovessero subire le proprie opere durante il periodo dell esposizione.
Firma per adesione
Data .....................
............................................................
Spedire entro il: 14 novembre 2016 mail:
[email protected]
Fax: 041/5402363
Comune di Martellago-Assessorato alla Cultura e alle Pari Opportunità -Piazza della Vittoria-Martellago Ve