I GRANAI RUN

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18 MARZO 2016 SCHEDA ISCRIZIONE INDIVIDUALE

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GARE NON COMPETITIVE

C OG N OM E SPAZIO RISERVATO ALL’ORGANIZZAZIONE PETT. N°

NON COMPETITIVA (4 km)

N OM E C EL L UL AR E

LA SAETTA DE “I GRANAI” (100 mt)

EM AI L

SESSO

M F

DAT A DI N AS C I T A T EL EF ON O

Con la firma della presente scheda, il/la dichiarante ( o per i minori, l’esercente la patria potestà ) dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della gara. Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità, che i dati riportati sono veritieri (art. 2 legge n° 15 04/01/68 come modificato dall’art. 3 comma 10 legge n° 127 del 15/05/97) e di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose causati dalle persone da me indicate nella presente scheda. Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30/06/2003 n o 196, s’informa che i dati personali saranno utilizzati soltanto per formare l’elenco dei partecipanti, la classifica, i servizi dichiarati nel regolamento, comunicazioni successive e l’invio di materiale pubblicitario della manifestazione.

Firma del dichiarante

(o per i minori, l’esercente la patria potestà) _____________________________________

Associazione Sportiva Dilettantistica ROMA ROAD RUNNERS CLUB Via Ap pi a N uo v a, 12 45

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00 17 8 ROM A Tel./fax 06.71077050 T el. 06.71073477 E-ma il: romaroad [email protected]