Transcript consenso informato sportello gratuito di ascolto

CONSENSO INFORMATO SPORTELLO GRATUITO DI ASCOLTO
I sottoscritti genitori dell'alunno _______________________________ nato a __________________________
il ___ / ___ / ______ frequentante la classe ___________ dell'Istituo Comprensivo "F. Pappalardo", dichiarano
di essere a conoscenza dell'istituzione di uno Sportello Gratuito di Ascolto, gestito dalla Psicologa Dott.ssa
Rosalba Fiore, e delle finalità che questa funzione intende perseguire ai fini del benessere e del successo
formativo degli studenti.
AUTORIZZANO
NON AUTORIZZANO
il/la proprio/a figlio/a ad usufruire del servizio, qualora ne sentisse la necessità.
Vittoria, lì ___ / ___ / ______
Firma1
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1
Firma1
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Firme congiunte dei genitori/affidatari/tutori esercenti la patria potestà (firma unica in caso di un solo
genitore/affidatario/tutore esercente la patria potestà)