Transcript scheda iscrizione individuale - gare non competitive - Roma

25 a CORRI PER LA BEFANA  6 GENNAIO 2017
SCHEDA ISCRIZIONE INDIVIDUALE  GARE NON COMPETITIVE
SPAZIO RISERVATO ALL’ORGANIZZAZIONE
QUOTA
(BARRARE LA CASELLA SE PAGATA)
PETT. N°
10 km
€ 10,00
€ 8,00
HAPPY RUN (3 km)
COGNOME
MINI HAPPY RUN (800 mt)
NOME
DATA DI NASCITA
SESSO
TELEFONO
€ 5,00
CELLULARE
M
F
EMAIL
Con la firma della presente scheda, il/la dichiarante (o per i minori, l’esercente la patria potestà) dichiara di conoscere ed accettare il
regolamento della gara.
Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità, che i dati riportati sono veritieri (art. 2 legge n° 15 04/01/68 come modificato dall’art.
3 comma 10 legge n° 127 del 15/05/97) e di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a
persone e/o cose causati dalle persone da me indicate nella presente scheda.
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30/06/2003 no 196, s’informa che i dati personali saranno utilizzati soltanto per formare
l’elenco dei partecipanti, la classifica, i servizi dichiarati nel regolamento, comunicazioni successive e l’invio di materiale pubblicitario
della manifestazione.
Firma del dichiarante
(per i minori, l’esercente la patria potestà)
_____________________________________
Da inviare al fax 06.71077050 o in allegato via email a [email protected]
Associazione Sportiva Dilettantistica ROMA ROAD RUNNERS CLUB
Tel./fax 06.71077050
Via Appia Nuova, 1245  00178 ROMA
Tel. 06.71073477
E-mail: [email protected]