Transcript AllegatoA - Uscite di Sicurezza

ALLEGATO A
MODULO DI AUTORIZZAZIONE ISCRIZIONE ALL’URBAN GAME
#PROUDTOBESAFE.
PROGETTO USCITE DI SICUREZZA. EDIZIONE 2016
Il presente modulo deve essere compilato in ogni sua parte e sottoscritto da
un genitore o esercente la patria potestà con allegato una fotocopia del
documento d’identità, consegnato al momento di accreditamento al gioco
il giorno 22 ottobre 2016, presso MagazziniOz, sede di partenza del gioco.
Moduli incompleti o non sottoscritti non potranno essere presi in
considerazione.
Partecipante
Nome ………………………………………………………………………
Cognome …………………………………………………………………..
Tipo di documento …………………………………………………………
Numero …………………………………………………………………….
Luogo e data di nascita …………………………………………………….
Nazionalità …………………………………………………………………
Paese ……………………………………………………………………….
Telefono …………………………………………………………………….
Email………………………………………………………………………..
Dati del genitore o esercente la patria potestà, potestà parentale e\o legale
rappresentanza
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DICHIARAZIONE
Dichiaro di aver preso visione del Regolamento e delle regole dell’urban
game “#ProudToBeSafe” e di accettarne integralmente tutti i termini e le
condizioni;
Dichiaro inoltre di essere informato della presenza di un premio come
previsto dal Regolamento dell’urban game #ProudToBeSafe e di rendermi
disponibile ad essere contattato in caso di vittoria del minore che
rappresento.
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa relativa al trattamento dei
dati personali e, ove applicabile, dei dati personali del minore da me
rappresentato di cui all'articolo 9 del Regolamento e di prestare il consenso
al trattamento degli stessi e di prestare il consenso al trattamento degli
stessi compresi quelli sensibili come ad es. l’origine etnica o razziale da
parte di Società Cooperativa Sociale O.R.SO e di Magazzini Società
Cooperativa Sociale Onlus, per le finalità e con le modalità ivi indicate;
Firma del genitore/esercente la patria potestà per adesione al progetto
____________________________________________________________
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, La informiamo che i suoi dati personali saranno trattati da
Società Cooperativa Sociale O.R.SO. e da Magazzini Società Cooperativa Sociale Onlus, in qualità
di contitolari del trattamento, per il perseguimento delle loro finalità istituzionali e la
comunicazione e promozione delle iniziative all'uopo poste in essere. Il conferimento dei suoi dati è
necessario a tali fini. I dati, trattati anche con strumenti elettronici, saranno sottoposti a idonee
procedure di sicurezza, non saranno comunicati a terzi e diffusi, se non in quanto funzionale al
perseguimento delle predette finalità, e non saranno trasferiti all’estero. Lei potrà sempre esercitare
i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 (fra cui ottenere la cancellazione dei suoi dati o opporsi
al loro trattamento), nonché conoscere l'elenco dei responsabili eventualmente nominati, scrivendo
a: Società Cooperativa Sociale O.R.SO., Via Bobbio 21/A, 10141 Torino, indirizzo email
[email protected], oppure a Magazzini Società Cooperativa Sociale Onlus, Corso Einaudi 53,
10129 Torino, indirizzo email [email protected]
Firma del genitore/esercente la patria potestà per consenso esplicito al
trattamento dei dati sensibili
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N.B. Al presente modulo va allegata copia del documento d’identità del
firmatario