Transcript Liberatoria pubblicazione immagini

A.s.D. Sala Bolognese
Via Gramsci, 95 - 40010 Sala Bolognese
(BO)
www.salabolognesecalcio.it
Codice Fiscale 03430730378
Partita I.V.A 00620581207
LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONI DELLE PROPPRIE IMMAGINI E PRIVACY
Io sottoscritto/a
esercente la potestà sul minore
Dati del calciatore: codice fiscale
Nato a
Residente a
Residente a
In via
DICHIARO
che nulla osta a rilasciare la seguente autorizzazione, assumendomi ogni responsabilità in ordine alla
mancata veridicità di quanto dichiarato, anche in nome e per conto dell’altro genitore, o della persona
esercente la potestà sul minore. Dichiaro altresì di assumermi la responsabilità di autorizzare la
pubblicazione delle foto di mio figlio.
AUTORIZZO
la Pol. A.S.D. Sala Bolognese a pubblicare sul proprio sito internet www.salabolognesecalcio.it le immagini
fotografiche del minore:
Autorizzo altresì la pubblicazione, a corredo di dette immagini fotografiche, delle dichiarazioni rilasciate
dallo stesso minore nonché il suo nome, cognome ed età. Sono consapevole che le immagini fotografiche,
le dichiarazioni e i dati personali del minore, saranno pubblicati sul sito internet dell’Associazione Sportiva
suddetta. Sono informato dall’Associazione sportiva che, in ordine alla raccolta e al trattamento dei dati
personali del minore, rilasciati con codesta autorizzazione, incaricati del trattamento saranno i dirigenti
della Polisportiva A.s.D Sala Bolognese Calcio, e che potrò esercitare i diritti di cui all’art.7 D.Lgs 196/2003
anche per conoscere i responsabili, scrivendo alla medesima Associazione Sportiva.
DICHIARO
anche in nome e per conto dell’altro genitore, di rinunciare a qualunque corrispettivo che possa derivare
dalla pubblicazione di dette immagini fotografiche e dalla pubblicazione delle dichiarazioni e dei dati
personali del minore. Dichiaro altresì, anche in nome e per contro dell’altro genitore, di non aver nulla a
che pretendere dall’Associazione Sportiva ad alcun titolo presente e futuro per le pubblicazioni di cui sopra.
Luogo e data ____________________________
In fede
Il Genitore (o esercente la potestà sul minore) ___________________________________