Transcript AcquaLifeValtellina Società Sportiva Dilettantistica a R.L.

AcquaLifeValtellina Società Sportiva Dilettantistica a R.L.
Oggetto: Registrazione – Scheda di iscrizione
Il sottoscritto ____________________________________
Nato a ____________________, il __________________
Residente a _____________________, Via /le ______________________ n. ____, CAP _______
Telefono / Cellulare __________________
Indirizzo mail ______________________________
Codice fiscale _______________________
Iscrive i seguenti familiari:
PARENTELA
COGNOME – NOME
LUOGO/DATA NASCITA
CONIUGE
FIGLIO
FIGLIO
FIGLIO
FIGLIO
Allega
€ ……………………… per quota iscrizione ………………
Allega
€ ……………………… per quota iscrizione ………………
€ ……………………… Totale
DICHIARA
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Di aver preso visione e accettare il Regolamento generale;
Di essere a conoscenza che trattasi di Società Sportiva Dilettantistica iscritta al CONI;
Di essere a conoscenza che per l’attività sportiva agonistica e non agonistica è obbligatorio essere in possesso del certificato
medico che attesti l’idoneità;
Di godere di sana e robusta costituzione fisica e di essere idoneo per la pratica dell’attività sportiva ricreativa:
o Come da certificato medico allegato;
o Dichiaro di essere in possesso d’idonea certificazione medica sportiva agonistica che mi riservo di produrre al più
presto a questa S.S.D.;

Dichiaro in questo caso di essere a conoscenza che in caso di mancata presentazione di tale certificazione
nei termini previsti la frequenza dei corsi è priva della copertura assicurativa e che l’attività è svolta a rischio
e pericolo dell’interessato senza alcuna responsabilità civile e penale della direzione della S.S.D..
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del decreto legislativo 196/2003, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale il presente
documento viene reso; con la presente acconsento al trattamento dei dati sensibili forniti in tale modulo.
Il sottoscritto _______________________________, nato a _____________________, il ________________ nella qualità di esercente
la potestà genitoriale sul/sui minore/i suindicato/i, autorizza il/i minore/i ________________________ ad iscriversi ad
“AcquaLifeValtellina SSD a R.L.”, ad usarne l’attrezzatura e a partecipare agli eventi organizzati dalla società sollevando la stessa da ogni
responsabilità.
Allegato: documento di identità del genitore firmatario
Data, ___________________
Firma ___________________________
AcquaLifeValtellina SSD a R.L.
Affiliata A.S.C. ( Atti vità Spor ti ve Confeder ate) – Iscri tta al C oni al n. 261582
Vi a Magnol t a, snc • 23031 APRI CA ( SO ) • TEL. 340/ 0684285
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