Transcript Modulo di iscrizione - GRUPPI

FOREVER YOUNG CONTEST 2017
GARA OPEN
Modulo di iscrizione - GRUPPI
Il sottoscritto _________________________________ , presidente dell’associazione
sportiva dilettantistica __________________________________________________
con sede legale in _____________________________________________________ ,
Cod.Fisc.A.s.d.___________________ , indirizzo mail _________________________
Dichiara sotto la propria responsabilità che gli atleti sotto elencati sono tesserati per l’anno in corso
presso un Ente di Promozione Sportiva / Federazione Sportiva riconosciuti dal CONI
________________________ e sono in possesso del certificato medico sportivo idoneo alla pratica
dell’attività sportiva non agonistica rilasciato dalle autorità sanitarie competenti e di essere in
possesso della liberatoria relativa al D.lgs 196/03 (privacy).
NOME CREW
CATEGORIA
DURATA BRANO
BABY
NOME COREOGRAFO / LEADER
#
NOME
JUNIOR
YOUNG
OPEN
CELLULARE
COGNOME
#TESSERA
DATA E LUOGO DI NASCITA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
________________________
___________________________
Luogo e data
Firma Presidente Associazione