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SCHEDA DI ADESIONE
Stage Ju Jitsu 19-20 novembre 2016 - M° Giancarlo Bagnulo
Il Sottoscritto
Nato a
Il
Residente a
Provincia
CAP
Via
Tel
Fax
Disciplina
N°
Cell
E-mail
Qualifica e Grado
Tesserato per l’anno in corso con Società Sportiva
Affiliata alla Federazione / Ente
Dichiara sotto la sua responsabilità di essere regolarmente tesserato per l’anno sociale in corso, di
essere in possesso di assicurazione sportiva contro gli infortuni e di essere in regola con la vigente
normativa sportiva e sanitaria e manleva anticipatamente e completamente da ogni
responsabilità presente e futura la società organizzatrice dello stage in relazione a danni, furti e ad
incidenti a cose o persone prima, durante e dopo lo svolgimento dello stage del 19-20/11/2016.
Acconsento inoltre al trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art.13 del dlgs n°196/2003
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