Transcript LIBERATORIA CONCORSO ROCK vs ROCK LODI VECCHIO 13

LIBERATORIA CONCORSO ROCK vs ROCK
LODI VECCHIO 13 GIUGNO 2015
Io sottoscritto/a ...........................................................................................................
nato/a a ..................................................................................... il......../........./...........
N° documento (Carta d’identità) .................................................................................
rilasciata dal Comune di ............................................................ il......../........./...........
genitore di: ..................................................................................................................
nato/a a ..................................................................................... il......../........./...........
N° documento (Carta d’identità) ................................................................................
rilasciata dal Comune di ............................................................ il......../........./...........
Dichiaro di autorizzare mia/o figlia/o a partecipare al CONCORSO ROCK vs ROCK
che si terrà a Lodi Vecchio (LO) in data 13-06-2015.
Con la sottoscrizione della presente liberatoria, mi assumo tutte le responsabilità di mio figlio/a
per qualsiasi comportamento tenuto prima, durante e dopo la manifestazione.
Concedo agli organizzatori la mia autorizzazione al fatto che mio/a figlio/a, durante tale iniziativa,
possa essere ripreso con foto e videoregistrazioni.
AUTORIZZO [ ] NON AUTORIZZO [ ]
Dichiaro infine la mia disponibilità a concedere il trattamento dei dati personali di mio/a figlio/a,
in base al D.Lsg 196/2003 “Codice di protezione in materia di dati personali”.
AUTORIZZO [ ] NON AUTORIZZO [ ]
N.B. ALLEGARE FOTOCOPIE CARTA D’IDENTITÀ GENITORE e FIGLIO/A
Data.................................
Firma del genitore ......................................................................