Transcript Modulo iscrizione Cerealto 2016 - Parrocchia Sacra Famiglia e San

PARROCCHIE SAN LAZZARO E
SAN GIUSEPPE
CEREALTO 2016
Campo Elementari
MODULO DI ISCRIZIONE
NOME E COGNOME DEL BAMBINO/A
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NATO/A IL__/__/__
MAIL LEGGIBILE …………………………………………........
INDIRIZZO ………………………………………………………………………………………………
RECAPITI TELEFONICI (reperibili nei giorni del campo possibilmente)
CASA …………………………………………..
CELLULARE ……………………………………
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Vi preghiamo di specificare a chi appartiene il numero indicato (es.mamma, papà, nonni)
Vi segnaliamo che si declina qualsiasi responsabilità per quanto riguarda oggetti di valore
(cellulari, MP3, giochi elettronici…) che i bambini porteranno da casa.
Un vero rapporto educativo si basa sulla fiducia e non dovrebbe aver bisogno di essere
cautelato da forme giuridiche. Oggi che neanche la Parrocchia gode più di questa piena
credibilità da parte di tutti, ci vediamo costretti a chiedervi di confermare la vostra
accettazione con una firma.
don Davide
Firmando la presente scheda affido mio figlio/a alla cura delle persone che hanno organizzato il
campo a Cerealto, certo che metteranno nei confronti di mio figlio/a l’impegno e l’attenzione
propri di ogni genitore.
Autorizzo l’utilizzo dei dati per l’elaborazione informatica e la possibilità di contattarci per
attività ed incontri futuri nei limiti stabiliti dalla legge n. 196/2003. I dati non verranno
divulgati per alcun motivo senza il mio consenso e potrò richiederne la cancellazione in ogni
momento. Autorizzo inoltre a fare uso delle foto scattate durante le attività e di eventuali video
per gli scopi istituzionali e la pubblicazione sul sito delle Parrocchie o su giornalini e bacheche.
In fede ……………………………………………………………………
Scheda Sanitaria per il campo elementari 2016
Cognome_____________________ Nome___________________
Allergie
Farmaci
Specificare
Pollini
Muffe
Alimenti
Punture di insetti
Altro
(polvere, …)
Patologie e\o disturbi a cui è soggetto
(cardiache, polmonari, psichici, anemia, vertigini, anomalie nella pressione, epilessia, ecc.)
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Cure in corso con relativi medicinali e modalità di somministrazione
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Diete speciali da osservare (alimenti da evitare o vietati)
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Eventuali note
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Io, …………………………… genitore di ……………………………… dichiaro che il minore non
è affetto da malattie infettive e\o trasmissibili. Dichiaro inoltre che il minore non ha avuto contatti
con soggetti affetti da malattie infettive e\o trasmissibili tali da controindicare l’ammissione dello
stesso in collettività.
Data…………..
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(Firma di chi esercita la potestà)