Transcript Consenso informato alla colonscopia TC virtuale

REGIONE DEL VENETO
AZIENDA UNITA' LOCALE SOCIO-SANITARIA N.14
Sede Centrale: Strada Madonna Marina 500, 30015 Chioggia - C.F./P.I. 02798310278 www.asl14chioggia.veneto.it
UNITA’ OPERATIVA DI RADIOLOGIA
Direttore: dott. Alberto Tregnaghi
Tel. 041/5534468 Fax. 041/5534480 E-mail: [email protected]
CONSENSO INFORMATO ALLA COLONSCOPIA VIRTUALE e
ISTRUZIONI OPERATIVE
La Colonscopia virtuale è un esame TAC a bassa dose che permette di studiare le pareti del colon.
INDICAZIONI
L’ESAME È INDICATO:
• In tutti i casi di colonscopia ottica incompleta
• nei casi in cui siano presenti controindicazioni alla colonscopia ottica (pazienti anziani,
cardiopatici, con numerose comorbidità).
• come metodica di screening del cancro del colon-retto.
• nello studio di malattie infiammatorie in fase non acuta (diverticolite, RCU)
• in altre situazioni cliniche specialistiche (endometriosi, stipsi cronica, etc)
L’esame non sostituisce la colonscopia ottica in quanto non è possibile eseguire l’eventuale biopsia delle
lesioni evidenziate.
La preparazione all’esame è meno impegnativa rispetto alla preparazione alla colonscopia ottica e, in linea
di massima, meglio tollerata.
PREPARAZIONE
TRE GIORNI PRIMA DELL’ESAME:
Nei 3 giorni precedenti all’esame è necessario eseguire una preparazione con Movicol ® (acquistabile in
farmacia) secondo il seguente schema:
• Una bustina di Movicol (diluita in un bicchiere d’acqua) alle ore 08.00, alle ore 12.00 ed alle ore 20.00
In caso di stipsi ostinata consultare il medico per modificare la preparazione all’esame
DIETA
Nei 3 giorni precedenti all’esame si dovrà eseguire una dieta povera di scorie
Il giorno precedente all’esame si dovrà eseguire una dieta liquida
CIBI DA EVITARE: Cibi integrali (pane, cracker, biscotti con farine integrali), carne rossa, verdura
frutta, cereali, legumi
CIBI CONSENTITI: semolino, riso in bianco, pastina in brodo, uova, liquidi di ogni tipo (inclusi succhi
di frutta senza polpa),miele e zucchero, olio, burro, margarina, sale, passata di
pomodoro, pesce, carne bianca, formaggi,mozzarella
IL GIORNO DELL’ESAME IL PAZIENTE E’ INVITATO A
PRESENTARSI ALL’ACCETTAZIONE CIRCA 3 ORE PRIMA
DELL’ORA DI PRENOTAZIONE PER L’ADEGUATA
PREPARAZIONE
Il giorno dell’esame bisogna presentarsi in radiologia a digiuno. Circa 2-3 ore prima dell’esame il paziente
viene invitato a bere una soluzione di 1lt di acqua con mezzo di contrasto per marcare le feci. Dopo 2 ore
circa dall’assunzione del contrasto si può procedere all’esecuzione dell’esame. L’esame dura circa 15
minuti. Attraverso una piccola sonda posizionata nel retto viene insufflata aria nel colon e, quindi, si
procede alle due scansioni TC in apnea con paziente supino e prono
COMPLICANZE
Le complicanze dell’esame sono molto rare;
Sono conosciuti rari casi di allergia al mezzo di contrasto che viene somministrato prima dell’esame;
Molto raramente la distensione del colon può provocare una perforazione intestinale;
Dopo l’esame il paziente può avvertire una sensazione di tensione addominale.
CONSENSO ALL’ ESECUZIONE COLONTC
Io sottoscritto/a ..................................................................................................................................................
nato/a a ............................................................................ il ............................................................................
in procinto di essere sottoposto alla procedura diagnostica ColonTC – “Colonscopia virtuale”
dichiaro, nel pieno possesso della facoltà di intendere e di volere,

di avere ricevuto, dal Medico responsabile dell’indagine e dagli altri Sanitari che con questi
collaborano, informazioni chiare e comprensibili sulle motivazioni e finalità e sulle modalità di
esecuzione dell’indagine

di avere ricevuto informazioni esaurienti su eventuali possibili procedure diagnostiche alternative

di avere ricevuto informazioni chiare e comprensibili sui rischi e sulle possibili complicanze
connessi con l’esecuzione della procedura; a tale proposito dichiaro di avere letto attentamente e di
avere bene compreso il significato del testo sui contenuti del quale dichiaro di avere avuto la
possibilità di rivolgere domande al Personale Sanitario e di avere ottenuto risposte comprensibili ed
esaurienti

di avere ricevuto informazioni esaurienti sulle capacità della Struttura sanitaria di intervenire in
caso di manifestazione di complicanze e sul tipo di trattamento od intervento che tali complicanze
possono rendere necessario

di avere ricevuto informazioni chiare e comprensibili anche sui rischi derivanti dalla mancata
esecuzione della procedura
Tutto cio’ premesso, apponendo liberamente e consapevolmente la mia firma:
 non autorizzo
 autorizzo i Sanitari del Reparto di Radiologia a sottopormi alla procedura diagnostica
ColonTC – “colonscopia virtuale”
Data ................................
Firma del Paziente ...............................................................
Firma del Medico Richiedente ..................................................................