Transcript Consenso ai trattamento dati sensibili - ic

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
Istituto Comprensivo “Martiri della Libertà”
Via F. Cavallotti, 88 – 20099 Sesto San Giovanni
“SPORTELLO PSICOPEDAGOGICO DI ASCOLTO”
Consenso al trattamento di dati sensibili del minore
Il/la/i sottoscritto/a/i
1) COGNOME _______________________________NOME____________________________
Nato a __________________________________(_______) il _______________ e residente in __________
Via___________________________________________________, telefono _______________________
2) COGNOME _______________________________NOME____________________________
Nato a __________________________________(_______) il _______________ e residente in ________
Via___________________________________________________, telefono _______________________
in qualità di esercente/i la potestà genitoriale/tutoria sul minore ____________________________________
frequentante la classe ___________della Scuola [ ] primaria “Martiri “
[ ] infanzia “Marelli”
[ ] primaria “ Oriani”
[ ] infanzia “Monte San Michele”
AUTORIZZA/AUTORIZZANO l’esperta dello sportello alla somministrazione di test e questionari a fini didattici.
DICHIARA/DICHIARANO di aver preso visione dell’informativa privacy relativa alle attività dello
“Sportello Psicopedagogico” pubblicata nel sito dell’Istituto Comprensivo “Martiri della Libertà”.
AUTORIZZA/AUTORIZZANO il trattamento dei dati personali sensibili del proprio figlio/a secondo la normativa vigente.
Firma leggibile ____________________________
Sesto San Giovanni,____________
Firma leggibile ____________________________