Transcript modulo prenotazione - ic-martiridellaliberta.gov.it

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
Istituto Comprensivo “Martiri della Libertà”
Via F: Cavallotti, 88 – 20099 Sesto San Giovanni (Mi) - Tel. 02365831
email [email protected] sito web: www.ic-martiridellalibertà.gov-it
“SPORTELLO PSICOPEDAGOGICO DI ASCOLTO ”
Modulo di prenotazione
Il/la sottoscritto/a COGNOME _______________________________NOME____________________________
[ ] GENITORE dell’alunno/a ________________________________________________________________
frequentante la sezione/classe ______________
[ ] primaria “Martiri della Libertà “
[ ] primaria “B. Oriani”
della Scuola:
[ ] infanzia “E. Marelli”
[ ] infanzia “Monte S.Michele”
[ ] COLLABORATORE SCOLASTICO_________________________________________________
RICHIEDE UN COLLOQUIO per la data:____________________ (indicare due opzioni di data) o __________________
[ ] e-mail per essere contattato/a______________________________________________________________
[ ] n. telefonico ___________________________
Sesto San Giovanni,______________
Firma ___________________________
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Consenso dell’interessato al trattamento dei propri dati sensibili
Il/la sottoscritto/a _______________________________________, nato/a a __________________________ (_______)
il __________________ e residente a ______________________ via _______________________________________,
dichiara di aver preso visione dell’informativa privacy relativa alle attività dello “Sportello Psicopedagogico di Ascolto ” pubblicata
nel sito della scuola e di autorizzare il trattamento dei propri dati personali sensibili necessari per lo svolgimento
del servizio di consulenza psicopedagogica fornita dallo “Sportello Psicopedagogico”