Transcript Modulo di iscrizione 2016-17

Italia
Coni
o q p
Affiliazione FIGC n.
Iscritta al Registro
Nazionale delle
AA.SS.DD.del
933187
CONI n. 147309
CENTRO CALCISTICO DI BASE
SANNICOLA CALCIO
2010
via S. Maria delle Grazie - 73017 S A N N I C O L A (Le)
C.F. / Riva: 04335000750 - Matr. F . l . G . C : 933187
Officiai-web site: •xvunv.asdsannicoCacaCcio2010.it
(EmaiC asdsannicoCacatcio2010@gmaiCcom
DOCUMENTI D A FORNIRE
1) presente modulo di iscrizione firmato in tutte le sue parti dagli esercenti la potestà genitoriale dell'allievo/a
2) certificato anagrafico plurimo (nascita, residenza e stato di famiglia) del minore (rilasciato dal comune di residenza);
3) 1 (una) foto formato tessera del calciatore (3,5 cm x 4,5 cm);
4) copia della tessera sanitaria o del codice fiscale del calciatore;
5a) certificato medico (per attività sportiva NON AGONISTICA prima del compimento dei 12 anni di età) rilasciato dal medico di base
5b) certificato medico (per attività sportiva AGONISTICA dal compimento del 12° anno di età) rilasciato da un medico competente per la medicina dello sport dell'ASL
Modulo di iscrizione per la stagione sportiva 2016/17 relativa all'Allievo
(Cognome)
nato il
(Nome)
J
e residente
/.
in via/piazza.
n.
città
prov.
Codice fiscale
dell'allievo
I GENITORI/ESERCENTI LA POTESTÀ' GENITORIALE DEL SOPRA INDICATO ALLIEVO
Signor_
nato a
il
(allegare documento riconoscimento)
Signor_
nato a
il
(allegare documento riconoscimento)
Recapiti comunicazioni Società/Famiglia/Allievo: (fisso)
•
.(cell. 1)
(cell. 2).
Concedono al proprio assistito di seguire le attività che l'Associazione Sportiva Dilettantistica "Sannicola Calcio 2010" mette a disposizione dei propri Allievi, presso
le strutture private o pubbliche disponibili.
dichiarano di aver preso visione del regolamento interno, edizione luglio 2012, della ASDSANNICOLACALCIO2010, che detta le norme comportamentali ed alle
quali bisogna attenersi scrupolosamente. Detto regolamento è disponibile presso la sede dell'Associazione
•
Data
firma del Padre o dell'esercente la potestà genitoriale
Data
firma della Madre o dell'esercente la potestà genitoriale
Di seguito i punti salienti che danno diritto all'iscrizione e di cui gli esercenti la potestà genitoriale accettano consapevolmente:
1) consapevoli che il ragazzo/a nel periodo di prova (avviamento all'attività sportiva calcio, allenamenti, gare amichevoli ed attività correlate) non è tutelato/a
da copertura assicurativa Contro eventuali infortuni subiti O procurati ad altri allievi. Pertanto, nessuna responsabilità e nessun risarcimento è da
attribuire, nell'esercizio delle proprie funzioni, ai Componenti dell'A.S.D. "Sannicola Calcio 2010" o ai proprietari degli impianti sportivi in uso.
Data
firma del Padre o dell'esercente la potestà genitoriale
firma della Madre o dell'esercente la potestà genitoriale
2) Consapevoli che il proprio assistito sarà coperto da polizza assicurativa contro gli infortuni a partire dalla sottoscrizione del contratto che lo lega alla Federazione
Italiana Gioco Calcio - Lega Nazionale Dilettanti e alla conseguente consegna dello stesso (completo di certificato medico) alla Delegazione Provinciale di Maglie.
Dichiarano tra l'altro di essere stati informati e di accettare, nella loro piena facoltà di intendere e di volere, che l'unica fonte risarcitoria. contro infortuni occorsi al
proprio assistito, è la polizza assicurativa stipulata dalla FIGC e che nessunrisarcimentoè da attribuire, nell'esercizio delle proprie funzioni, ai Componenti
dell'Associazione Sportiva Dilettantistica "Sannicola Calcio 2010" o ai proprietari degli impianti sportivi.
La suddetta polizza è in vigore a partire dalle ore 24.00 del giorno in cui il contratto viene depositato presso la Delegazione di Maglie e scade automaticamente il 30
giugno prossimo. CON LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE DICHIARANO DI AVER PRESO VISIONE E DI ACCETTARE SENZA RISERVA IL CONTRATTO STIPULATO DALIA
FIGC disponibile su: www.figc.it (UnipolSai convenzione assicurazione infortuni n. 102938695) o a richiesta in forma cartacea presso questa Associazione.
firma degli esercenti la potestà genitoriale
3) Autorizzano fin d'ora, qualora impossibilitati, i componenti dell'ASD SANNICOLACALCIO2010 e/o altri genitori/accompagnatori che utilizzano le proprie autovetture, al
trasporto del proprio figlio minore da e per i campi da gioco anche fuori dal territorio comunale e li sollevano totalmente da qualsiasi responsabilità civile e penale in caso
di infortuni/sinistri stradali e che nulla pretendono dagli stessi a titolo di risarcimento danni, indennizzi, rimborsi, ecc..
firma degli esercenti la potestà genitoriale
4) sollevano i componenti l'ASDSANNICOLACALCIO2010 da ogni responsabilità derivante dalla perdita, sottrazione o deterioramento di oggetti personali lasciati negli
spogliatoi o altrove.
firma degli esercenti la potestà genitoriale
5) autorizzano l'ASDSANNICOLACALCIO2010 a pubblicare, sul proprio sito internet ufficiale, filmati e/o fotografie del minore, inerenti le attività calcistiche ed iniziative a
cui la stessa aderisce. Tale autorizzazione si intende gratuita e valida per tutto il periodo di permanenza.
firma degli esercenti la potestà genitoriale
6) certificano sotto la propria responsabilità, che il proprio figlio è stato accuratamente visitato da un medico competente e che è stato giudicato idoneo alla
partecipazione delle attività sportive a cui l'ASD SANNICOLA CALCIO 2010 interviene.
firma degli esercenti la potestà genitoriale
Gli esercenti la patria potestà hanno facoltà di recedere dal presente contratto in qualsiasi momento senza nulla a pretendere da questo centro calcistico
firma degli esercenti la potestà genitoriale
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art. 23 DLgs n. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali")
1. Gentile Signore/a, lo presente informativa Le viene fornita, ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali, dall' A.S.D.SANNICOLACALCIO2010, in qualità di "titolare" del
trattamento utilizza i dati personali dei soggetti interessati al trattamento.
2.1 dati personali vengono conferiti da parte degli interessati e raccolti presso la sede per le seguenti finalità:
a) adempimenti connessi all'iscrizione del Centro Calcistico di Base; b) finalità amministrativo-contabili; c) finalità statistiche; d) finalità culturali e sociali; e) finalità di pubblicazione cartacea e
telematica, f) finalità di realizzazione di prodotti cartacei, prodotti digitali audio e video e siti internet con scopo informativo e pubblicitario. La Società La informa che:
a) per le finalità di cui sopra, i Suoi dati saranno trattati solo con il Suo esplicito facoltativo consenso e con le modalità previste dall'art. 11 del decreto legislativo 196/2003; b) i Suoi dati saranno
trattati anche con strumenti informatici, telefonici, telematici, audiovisivi, via cavo o via satellite, magnetici, cartacei e manuali, nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza stabilite dalla
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diffusione e potranno essere comunicati, nel rispetto del Codice della Privacy, per finalità istituzionali e nel caso di comunicazioni indesiderate potrà opporsi in ogni momento al trattamento, in
maniera agevole e gratuita ai sensi dell'art. 130 del decreto legislativo suddetto; e) Lei gode del diritto di accesso ai propri dati personali e degli altri diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003
secondo le modalità di esercizio dei diritti previste dal successivo art. 5; di seguito descritte nella presente informativa.
3. Il conferimento dei dati personali è facoltativo. L'eventuale rifiuto di conferire i dati per le finalità relative agli adempimenti connessi alla Scuola Calcio e amministrativo-contabili, di cui al
precedente punto 1) lettera a) e b), comporterà tuttavia l'impossibilità di iscriversi e di fruire dei relativi servizi offerti dalla Società. La successiva eventuale opposizione o revoca al trattamento
dei dati personali per le suddette finalità comporterà l'immediato blocco dell'iscrizione ai suddetti servizi.
4. L'interessato ha diritto di:
a) ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile;
b) ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti
elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare responsabili o incaricati;
c) ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in
violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 1) l'attestazione che ie operazioni
di cui alle lettere 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale
adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
d) opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.
~^ AUTORIZZA
] NON AUTORIZZA
CONSENSO SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 23 DLgs n. 196/2003 'Codice in materia di protezione dei dati personali')
1) Esprime il consenso al trattamento di alcune informazioni sanitarie (certificati) ai finì indicati nella informativa.
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2) Esprime il consenso al trattamento per iniziative promozionali, annunci di nuovi prodotti, servizi e offerte, attività di marketing, test ^ p
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tecnici/motori/condizionali da parte del Titolare del trattamento.
3) Esprime il consenso alla comunicazione dei dati, ivi comprese le immagini (foto, video) tratte dal corso a soggetti terzi, tra cui società incaricate, società
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sponsor e licenziatari, per iniziative promozionali, iniziative commerciali.
4) Esprime il consenso all'utilizzo di immagini (foto, video) tratte dal corso da parte del Titolare del trattamento per la realizzazione di prodotti cartacei, ^ p
prodotti digitali audio e video e siti Internet con scopo informativo e pubblicitario.
firma del genitore o dell'esercente la potestà genitoriale
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Data
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