Transcript Modulo iscrizione gara (per società)

Modulo iscrizione gara (per società)
SALI E SCENDI PER VITINIA 6° EDIZIONE – DOMENICA 30 OTTOBRE 2016 ORE 09:30
FIDAL
nr. Nome
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da inviare via fax: 06.62277487 o via E-mail: [email protected]
o da consegnare presso i punti indicati sul regolamento
EPS (ente promozione sportiva)
___________________________
Cognome
Nr. Tesserino
Anno di nascita
Sesso M / F
Nazionalità
TOTALE
Il Presidente dell'ASSOCIAZIONE dichiara che gli iscritti in
questa lista sono in regola con le norme sulla tutela sanitaria
e con il tesseramento dell’anno in corso.
Quota iscrizione
€
Per comunicazioni: ………………………………………………………………………….
Tel:
E-mail:
Associazione: ______________________________ Timbro e Firma del Presidente _________________________
Via Castel Guelfo, 39 00127 Roma
Tel. 335.7070692 - Fax 06.62277487
www.atleticavitinia.it