Transcript Scarica il Modulo - Gara Podistica Dieci Miglia

MODULO DI ISCRIZIONE III° TROFEO CONFINDUSTRIA – “DIECI MIGLIA”
SOCIETA’
Denominazione
CodiiceIscrizioneEnte
Ente
(UISP/CSI/FIDAL,ETC..)
QUOTA DI ISCRIZIONE
INVIARE LA SCHEDA DI ISCRIZIONE A MEZZO:
MODALITA’ DI PAGAMENTO
€ 10,00 per iscrizioni fino al 5 DICEMBRE 2016 (entro le
ore 22.00)
Fax: 0736.775210
Contanti: al ritiro dei pettorali
€ 15,00 la mattina della gara entro le 8:30
E-mail: [email protected]
Dal sito web
N. TESSERA
COGNOME
NOME
M/F
DATA
DI NASCITA
“Dichiaro sotto la mia personale responsabilità che i dati sopraindicati corrispondono a verità e che gli atleti in elenco partecipanti al III TROFEO CONFINDUSTRIA - DIECIMIGLIA, sono regolarmente tesserati per l’anno
2016. Dichiaro inoltre che tutti gli atleti, alla data del 8 DICEMBRE 2016 , sono in possesso di idoneo certificato medico agonistico”.
Luogo e data ________________________________
Timbro e Firma del Presidente della Società _________________________________________________
Per eventuali comunicazioni contattare il Sig. ____________________________________ ____________________________________________________________________________
Tel./cell_______________________________________e-mail:____________________________________________________Fax_________________________________________
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