Transcript Modulo iscrizione XTC

EXTREME TROPHY CHALLENGE 2017
“TROFEO UISP REGIONALE SARDO 2017”
MODULO DI ISCRIZIONE AL TROFEO 2017
Ai sensi del capitolo IV art. 1.1 del Regolamento XTC SARDEGNA 2017
IL SOTTOSCRITTO PILOTA:
NOME________________________________________
COGNOME______________________________________
NATO\A _____________________________________
PROVINCIA_______ IL _____________________________
RESIDENTE ____________________________________
PROVINCIA_______ CAP___________________________
VIA___________________________________________
C. Fiscale_________________________________________
CELLULARE ___________________________________
EMAIL ___________________________________________
SOCIO UISP _SI_ N° TESSERA UISP_________________
N° LICENZA UISP__________________________________
CLUB - TEAM ___________________________________
CAT. VEICOLO ___________________________________
NUMERO DI GARA______________________________
Dopo aver preso visione del Regolamento XTC SARDEGNA 2017 e, con la sottoscrizione della presente, esplicitamente approvato,
CHIEDE L’ISCRIZIONE AL TROFEO 2017
QUOTA DI ISCRIZIONE AL TROFEO: EURO 100,00
Effettuare bonifico intestato a: 4x4 Club 7 Fradis IBAN: IT73J0200844031000103622433
CAUSALE: ISCRIZIONE TROFEO XTC 2017 - NOME E COGNOME PILOTA
Le iscrizioni e il bonifico dovranno essere allegate e inviate via email a: [email protected]
NB: La quota di partecipazione è intrasmissibile e non rivalutabile.
La quota di iscrizione potrà essere versata sia dal concorrente sia da persona fisica o giuridica interessata.
Nel caso in cui la quota di iscrizione venisse pagata da altro soggetto, il concorrente potrà indicare nella mail i dati fiscali della
persona fisica o giuridica che ha effettuato il pagamento e che dunque si ritiene essere il committente, al quale sarà intestata la
ricevuta che il 4x4 Club 7 Fradis obbligatoriamente dovrà rilasciare.
In caso di omessa indicazione la ricevuta sarà intestata al concorrente che iscrive la vettura.
INDICARE LA TAGLIA ABBIGLIAMENTO (T-SHIRT): S - M - L - XL - XXL
PILOTA: _____________________________________
NAVIGATORE: ____________________________________
Privacy
Ai sensi della Legge D. Lgs. 196/2003 autorizzo l’organizzatore della manifestazione alla raccolta ed al trattamento dei presenti dati.
FIRMA LEGGIBILE PILOTA
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