Transcript Dias nummer 1

International HPH Network
Polska Sieć Szpitali i Placówek
Promujących Zdrowie
Dr hab. n. med. Bożena Walewska-Zielecka
Krajowy Koordynator Polskiej Sieci HPH
Wydział Nauki o Zdrowiu
Katerdra i Zakład Zdrowia Publicznego
WUM
• Polska Sieć Szpitali Promujących
Zdrowie została zaproszona do
współpracy w ramach WHO w
obszarze działań na rzecz
bezpieczeństwa pacjenta
Bezpieczeństwo pacjenta
Unikanie, zapobieganie i zmniejszanie ilości działań
niepożądanych lub uszczerbków na zdrowiu wynikających
ze świadczenia opieki zdrowotnej i procesu leczenia.
Bezpieczeństwo pacjenta uzyskuje się przez interakcję
składowych systemu opieki zdrowotnej. Bezpieczeństwo
pacjenta nie zależy wyłącznie od pojedycznych osób,
urządzeń lub oddziałów.
Poprawa bezpieczeństwa pacjenta zależy od właściwej
interakcji składowych systemu opieki zdrowotnej i jest
częścią jakości opieki zdrowotnej
Bezpieczeństwo pacjenta dziś
Zapobieganie błędom i wystąpieniu działań niepożądanych
związanych z opieką zdrowotną.
Opieka zdrowotna stała się efektywniejsza ale jednoczesnie zwiększył
się stopień jej skomplikowania.
Do leczenia używa się nowych technologii, nowych leków i nowych
metod.
Obecnie leczeni są pacjenci starsi, bardziej chorzy, z licznymi
chorobami współistniejącymi a zatem wymagającymi podejmowania
trudniejszych, niż kiedyś decyzji
Rosnąca presja ekonomiczna prowadzi często do nadmiernego
przeładowania systemu służby zdrowia.
Definicje
Błąd (error) to niepowodzenie przeprowadzenia planowego działania
spowodowane zastosowaniem nieprawidłowego planu
Działanie niepożądane (adverse event) – szkoda na zdrowiu pacjenta
wywołana działaniem medycznym lub powikłanie które nie wyniknęło
z choroby i które doprowadziło do przedłużonej hospitalizacji i/lub
niesprawności utrzymującej się w chwili wypisu
Near miss - zdarzenie, do którego co prawda nie doszło, ale mogło z
wysokim prawdopodobieństwem dojść lub zdarzenie do którego
doszło, ale nikt na nim nie ucierpiał.
Nieskuteczność systemów źródłem
szkody dla pacjenta
DEFENCES
Procedures
Physical barriers
Training
Culture
THE GAPS
Disease manage
protocols missing
or not actioned
Patient
harmed
Poor compliance, poor
supplies
Inadequate knowledge, lack
of training opportunities
Pielęgniarka podaje pacjentowi
lek, na który pacjent
jest poważnie uczulony
System zamawiania
leków jest uszkodzony
Dyspenser leków
jest uszkodzony
Pielęgniarka pożycza
lek innego pacjenta
Dochodzi do zatrzymania
krążenia i zgonu pacjenta
ICU nurse staffing
Błędy związane z podawaniem leku
Są wiodąca przyczyną zdarzeń medycznych w krajach
rozwiniętych
Około 1 na 10 pacjentów doświadcza takiego błędu
1/3 to błędy łatwe do zapobieżenia
Szacuje się, że dochodzi do jednego błędu związanego z
podawaniem leków na pacjenta na dzień!
Większość nie powoduje uszczerbku na zdrowiu
Kultura bezpieczeństwa w
organizacji
Wszyscy pracownicy (włączając w to personel medyczny i administracyjny) akceptują
własną odpowiedzialność za bezpieczeństwo własne, współpracowników, pacjentów i
osoby odwiedzające
Bezpieczeństwo jest ważniejszym priorytetem niż cele finansowe i operacyjne
Zachęca i nagradza identyfikację, komunikowanie i rozwiązywanie zagadnień
związanych z bezpieczeństwem
Zapewnia się możliwość zorganizowanego uczenia się na podstawie
przeanalizowanych zdarzeń medycznych
Zapewnia się odpowiednie zasoby, struktury i odpowiedzialność aby utrzymać
efektywność systemów bezpieczeństwa w organizacji
Human Factors Funnel
Model
Institutional
Hospital
Departmental Factors
Work Environment
Team Factors
Individual Provider
Task Factors
Patient Characteristics
Human Factors Funnel
Model
Skuteczna strategia zarządzania zdarzeniami
niepożądanymi w służbie zdrowia
Zapewnienie anonimowości zgłoszenia
Zajęcie się sprawą i informacja zwrotna
Pokazanie sukcesu wynikającego z
raportowania zdarzeń
Raportowanie „near miss”
• Nauka na błędach nie popełnionych
• poprawa sposobu działania w wyniku analizy ale
bez kosztów ludzkich
Metody oceny zdarzeń
medycznych
Bezpośrednia obserwacja
Ocena dokumentacji medycznej
Obserwacja pacjenta
Analiza danych zarządczych
Często stosuje się kilka z tych metod
Root Cause Analysis
Co się wydarzyło
Dlaczego się wydarzyło
Jak zapobiec ponownemu zdarzeniu
Jak zweryfikować, że nowa procedura
zapewnia większe bezpieczeństwo
Przykłady oceny zdarzeń
medycznych
Lekarze oceniający dokumentację medyczną stwierdzili wystąpienie zdarzeń
niepożądanych (AE) w 255 historiach chorób
Ważony wskaźnik AE wynosił 7.5 na100 przyjęć do szpitala
Ponad 1/3 AE była łatwa do zapobieżenia (36.9%)
• 9% zgonów można było łatwo zapobiec !!!!
Większość pacjentów, u których wystąpiło zdarzenie niepożądane
wyzdrowiało bez powikłań
• u 64.4% nie stwierdzono upośledzenia stanu zdrowia, uszczerbek był minimalny
lub umiarkowany
• u 5,2% pacjentów doszło do trwałego uszczerbku na zdrowiu
• w 15,9% przypadków zdarzenie medyczne przyczyniło się do śmierci pacjenta
Idea przekształcania kultury
organizacji w kulturę bezpieczeństwa
Zasada 1. Nie ma sensu karać ludzi
za to, że robią błędy
Zasada 2. Można zredukować ilość
popełnianych błędów przez
poprawę systemu
Bezpieczeństwo pacjenta jest problemem we
wszystkich krajach
Ważne jest aby stosować te same definicje aby
pozyskiwać miarodajne i spójne dane
Należy stosować systemy oceny zdarzeń
medycznych w celu właściwego zrozumienia
przyczyny zaistniałego zdarzenia
Wspólne zagadnienia dotyczą: ludzkiej pracy,
ludzkich słabości i nieprawidłowego
komunikowania się
05 maja 2014 r. – coroczna
kampania WHO
Kampanie WHO na rzecz
bezpieczeństwa pacjenta
Safe childbirth
checklist
Clean Care is Safer Care
Safe Surgery Saves Lives
WHO Patient Safety Pulse Oximetry Project
Poprawa bezpieczeństwa znieczulenia
na sali operacyjnej w krajach
rozwijających się i średnio
rozwiniętych poprzez badanie
wpływu stosowania checklisty
chirurgicznej, pulsoksymetrów i
szkoleń w tym zakresie na efekty
leczenia
Standard Operating Protocols
Three SOPs have been developed. These
address:
1.Concentrated injectable medicines
2.Medication accuracy at transitions in care
3.Correct procedure at the correct body
site
Bezpieczeństwo pacjenta
Mothers and newborns
Maternal mortality rates:
North America:
Asia (some countries):
Africa (some countries):
1 in 3700
1 in 65
1 in 16
Szacuje się, że w krajach rozwijających się
wykonuje się 16 milionów iniekcji rocznie
z czego aż 39.6% - sprzętem
niesterylizowanym ( w niektórych krajach
aż 70% )
Tylko 53% porodów w krajach rozwijających
się przebiega pod nadzorem personelu
medycznego
Emergency and Essential
Surgical Care
Zapewnienie bezpieczeństwa
i skuteczności procedur klinicznych w
anestezjologii, chirurgii, ortopedii i położnictwie
Bezpieczeństwo zabiegów chirurgicznych i
procedur anestezjologicznych
Rocznie na świecie wykonuje się
około 234 milionów procedur
chirurgicznych
Każda procedura wiąże się z ryzykiem
powikłań w tym zgonu pacjenta
Należy podejmować wielokierunkowe
działania aby zmniejszyć ilość
zdarzeń niepożądanych.
Udowodniono, że stosowanie
chirurgicznej checklisty jest
efektywne.
Checklist Data
Przed
Po
Częstość
zgonu
1.5%
0.8%
Częstość
innych
powikłań
11%
7%
Strategia zmniejszania ilości
błędów ludzkich
Poznaj siebie: zadbaj o prawidłowe odżywianie, właściwy sen,
swoje zdrowie, swoje emocje
Poznaj środowisko, w jakim pracujesz
Poznaj swoje zadania
Przygotuj się do pracy i zaplanuj „co jeśli…?”
Wprowadź na stałe „check listę” do swojej rutynowej pracy
Pytaj, jeśli nie jesteś pewna!!!
„
„Checklista” osobniczych
czynników sprawczych
AM I SAFE TO WORK TODAY???
I Illness - CHOROBA
M Medication:
– WPŁYW
STOSOWANYCH LEKÓW
S Stress - STRESS
A Alcohol - ALKOHOL
F Fatigue - ZMĘCZENIE
E Emotion – ZŁY STAN EMOCJONALNY
Am I safe to work today?
Uczyć się na błędach
Błędy w opiece zdrowotnej to zjawisko bardzo
złożone, ale błąd jako taki jest nieodłączną częścią
ludzkiego działania.
Nauka na błędach jest bardziej efektywna, jeśli
prowadzona jest w sposób zorganizowany
Analiza przyczyn wg schematu RCA jest systemem
ustrukturyzowanym i przez to bardzo efektywnym
Inicjatywa WHO
WHO PATIENT SAFETY CURRICULUM
GUIDE FOR MEDICAL SCHOOLS
The Multi-professional Patient Safety
Curriculum Guide released by WHO
in October 2011 promotes the need
for patient safety education.
The comprehensive guide assists
universities and schools in the fields
of dentistry, medicine,midwifery,
nursing and pharmacy to teach patient
safety.
It also supports the training of all
health-care professionals on priority
patient safety concepts and practices.
Wnioski
Lotnictwo osiągnęło bardzo wysoki poziom
bezpieczeństwa poprzez standaryzację
procedur
• Wdrożone w lotnictwie procesy i zasady stanowią
przykład dla opieki zdrowotnej, przy zachowaniu
świadomości niemożności zastosowania ich w pełnym
zakresie
Aby wiedzieć, jak zapobiegać zdarzeniom
niepożądanym konieczna jest wiedza o tych,
które się zdarzyły i o przyczynach sprawczych