Z

DARZENIA NIEPOŻĄDANE REJESTROWANE W

S

ZPITALU

2006-2010 W

OJEWÓDZKIM W

O

POLU W LATACH Teresa Osadczuk Pełnomocnik Dyrektora ds. ZSZ ,,Przyjazny i bezpieczny szpital- jakość w działaniu” 8.06.2010

Z

DARZENIE NIEPOŻĄDANE

• • • • • Procedura QP-8.3-01 ,,Nadzorowanie zdarzeń niepożądanych” Zapewnia ona, że w przypadku stwierdzenia zdarzenia niepożądanego w procesie świadczenia usług medycznych będzie wdrożony sposób dalszego postępowania, mający na celu określenie przyczyn i skutków takiego stanu rzeczy. System raportowania i uczenia się.

J

AKI PRZYPADEK

,

ZDARZENIE UZNAJEMY ZA ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE

?

– Za zdarzenia niepożądane uważa się sytuacje, które pojawiły się w procesie świadczenia usług medycznych, gdy: • • • • • • stwierdzono nieprzestrzeganie standardów, procedur i instrukcji medycznych, nie przestrzegano zasad higieny, wyniki badań diagnostycznych są bardzo mało prawdopodobne, pacjent uległ wypadkowi w trakcie przemieszczania się na terenie szpitala. Zdarzenie niepożądane to uszczerbek na zdrowiu pacjenta lub ryzyko wystąpienia uszczerbku, wywołany w trakcie diagnostyki i/lub leczenia, pielęgnacji, niezwiązany z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia pacjenta.

D

LACZEGO ZMIANY I

II

WYDANIE

  2006 r. audyt zewnętrzny – brak zapisów niektórych niezgodności, ZN Nie uwzględniono innych osób, które mogą dokonywać zapisów , je aktualizować w ,,Rejestrze niezgodności z realizacji świadczeń medycznych” – QED 008,  Poszerzenie liczby niezgodności w załączniku

P

OSTĘPOWANIE

- ZN • – – Osoby określone w procedurze okresowo przedstawiają Zastępcy Dyrektora ds. Lecznictwa ,,Rejestr niezgodności z realizacji świadczeń medycznych” – QED-008 oraz podjęte działania korygujące i /lub zapobiegawcze, przeprowadzone zgodnie z procedurą „Działania korygujące lub zapobiegawcze” QEP-8.5.2/8.5.3-01.

Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa przedstawia na przeglądzie kierownictwa analizę zdarzeń niepożądanych, które wydarzyły się w komórkach medycznych Szpitala.

Niezależnie od tych spotkań w przypadku powtarzania się sytuacji niezgodnych w procesie realizacji świadczeń medycznych lub w sytuacji bardzo ważnych dla życia/zdrowia pacjenta powiadamia się niezwłocznie o tym fakcie Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa.

R

EJESTR

ZN • • • • • Jest niezależny z rejestrem skarg, wniosków i zażaleń, Zawsze zapisy w rejestrze łączą się z ich analizą, szukaniem przyczyny, Podejmowane są działanie korygujące lub zapobiegawcze, naprawcze, Osoby uczestniczące w zdarzeniu uzyskują informacje zwrotną, System rejestracji nie służy identyfikacji i stygmatyzacji osób uczestniczących

A

NALIZA ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH

• • • • • • Dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów, Ustalenia przyczyn i okoliczności wystąpienia zdarzenia, aby ich unikać w przyszłości, Jest integralną częścią systemu poprawy opieki, Prowadzona jest , aby wyciągać wnioski i uczyć się na podstawie błędów, Jest prowadzona systematycznie, Ustalenie celów poprawy jakości aby zapobiegać ZN

B

ADANIA ANKIETOWE ZNAJOMOŚCI PROCEDURY

ZN-

PRACOWNICY BIORĄCY UDZIAŁ W BADANIU 1 2.

3.

L.p.

Grupa zawodowa

Lekarze Pielęgniarki Inny medyczny RAZEM

Zatrudnieni Respon -denci - L

100 50 239 60 399 74 18 142

Respon denci -%

50 31 30 36

Z

NAJOMOŚĆ PROCEDUR

L.p Grupa zawodowa

1.

Lekarze 2.

3.

Inny personel medyczny RAZEM

Liczba odpow.

50 Pielęgniarki 74 18 142

Tak -L

47 73 18 138

Tak %

94 99 100 97%

Nie - L Nie- %

3 1 0 4 6 1 0 3%

O

PINIA RESPONDENTÓW NA TEMAT ZGŁASZANIA I MONITOROWANIA

ZN 1.

2.

3.

L.p

respondenci

Lekarze Inny medyczny RAZEM

Liczba

50 Pielęgniarki 74 18 142 9 5

Tak bez uwag

15 29

Tak – dlacze go

33 64 13 0 0

Nie – bez uwag

2 110 2 1 0

Nie – dlacze go

0 1

NALEŻY ZGŁASZAĆ

ZN

Tak – dlaczego?

      Aby nie występowały w przyszłości, powtórnie, Aby wiedzieć z jakimi zdarzeniami mamy problemy i jak im przeciwdziałać, Aby podejmować dz. korygujące i zapobiegawcze, Aby unikać ich w przyszłości, wyciągać wnioski, ocenić skale zdarzeń, Aby poprawiać jakość świadczonych usług, ich efektywność, W naszym szeroko pojętym interesie

Nie - dlaczego

 Gdyż nie wszystkie są z winy i zaniedbań personelu ( 1 )

M

IEJSCE ZAPISYWANIA

ZN     W raporcie lekarskim - L- 28, P-17, W raporcie pielęgniarskim -L-23, P- 52 W rejestrze niezgodności z realizacji świadczeń medycznych – L-36,P-41, IM- 16 Inne lub brak odpowiedź. –L 3x bez uwag , 1x ordynatorowi, P- 6x kierownikowi, piel. koordynującej poradni, 2x dyrektorowi, 1x pełnomocnikowi, IM- 1x ustnie przełożonemu, 1x w raporcie, a przy większej awarii przełożonemu

J

AKIE DZIAŁANIA NALEŻY PODEJMOWAĆ PRZY

ZN –

MOŻLIWOŚĆ KILKU ODPOWIEDZI

 L- 33x dz.k, 31-dz.z, 6xwszelkie możliwe, 1xwyjaśniające, 1xszkoleniowe,1x oceniać procedury czy są wykonywane o czasie i jest odpowiednia liczba osób do ich wykonywania  P- 66x dz.k, 64dz.z,   3xustalić przyczynę ZN, 3xszkolenia i analiza już zaistniałych ZN, 5x uprościć dokumentację, 1x telefon do odpowiedniej komórki.

IM – 1x szkolenie

G

DY ZACZYNALIŚMY

–

ROK

2006  1. wydanie obowiązującej procedury,   2. wprowadzenie rejestru niezgodności z realizacji świadczeń medycznych, 3. ocena wdrożonej procedury podczas audytów wewnętrznych oraz audytu zewnętrznego i wizytacji akredytacyjnej,  4. obawa pracowników przed wyciagnięciem konsekwencji w przypadku zdarzenia,

I

LE ZDARZEŃ ODNOTOWANO OD

L.p.

Rodzaj ZN

1.06- 12.2006.?

Ilość

1.

2.

3.

4.

5.

Podanie leków przez pielęgniarkę bez pisemnego zlecenia lekarskiego – dlaczego? ( nieprzestrzeganie procedur) Niekompletna dokumentacja medyczna w IP Upadek pacjenta i inne uszkodzenie ciała przez pacjenta, wypadki, Utrata własności przez pacjenta, Niedostateczne wyposażenie bloku operacyjnego w bieliznę operacyjną 5 2 2 1 1 6.

Błędy przedlaboratoryjne LM RAZEM 19 30

Rodzaj ZN

Nieprawidłowości w dokumentacji medycznej, brak nadzoru Upadki ,wypadki pacjenta Nieprzestrzeganie procedur, instrukcji, PGO lub ich brakiem ( Błędy LA i LM )* Związane z transfuzją(+) – błędna identyfikacja pacjenta* Ekspozycja zawodowa Utrata własności (*próbka krwi pacjenta) Związane z aparaturą med., sprzętem, wyposażeniem bloku, brak planu operacyjnego, pacjenta na czas do zabiegu Skażenie podłogi izotopem promieniotwórczym, oparami formaliny Awarie środowiskowe, nieprawidłowości w obrębie procedur środowiskowych Brak nadzoru nad sprzętem, walidacja procesów Związane z transportem Razem 2 7 1 1 2 24* --

2006 2007 2008

- 8 - - 45 1 15 - 1 77 6 - 6 11* 7 1 27 8 3 2 6 1 1+2* 1+3* - 10 1 - 34

2009 05.

2010

- 1 10+1 1!

4+1 2 2 - 43 1* 6+1 2+ 1* 14 3+2 6+ 1* 5 1+1* mag.

3 +3 - 1 2 - 1 27

Upadki, wypadki

12 10 8 2 0 6 4 2006 2007 2008 2009 do 10.5.10

Upadki, wypadki

P

ODEJMOWANE DZIAŁANIA

       W roku 2009 ; powtarzające się szkolenia, Uzupełnienie systematyczne w odpowiednie łóżka, Wyposażenie łóżek w barierki, piloty, Wprowadzenie monitoringu w IP oraz oddziałach internistycznych, Analiza i ocena czy zdarzenia te związane są z dniami wolnymi – weekendami , Powołanie zespołu do oceny i analizy upadków, wypadków pacjentów

P

OSTANOWIENIA

Z

ESPOŁU

    Każdy upadek, wypadek jest odnotowany w rejestrze, Jest dokonywana analiza bieżąca w której doszło do zdarzenia, Każdorazowo należy wystawić KDzK, a w przypadku upadku ocenianego jako losowy KDzZ, Można prosić do przeprowadzenia analizy osoby pomocne do jej przeprowadzenia,

K

WALIFIKACJA UPADKÓW

 Zdarzenie losowe – związane ze stanem zdrowia, wiekiem,  Zależne od pracowników, takie jak:    Zaburzona komunikacja miedzy lekarzem, pielęgniarką, Brak komunikacji- pacjent – personel, niezrozumienie, zła ocena stanu, Niewystarczająca identyfikacja pacjenta,   Braki, niedostatki wyposażenia, niezadawalające warunki techniczne, niedostateczna obsada dyżurowa; Przy każdym ZN należy podjąć działania korekcyjne- natychmiastowe, korygujące lub zapobiegawcze.

ZN

W LATACH

15 10 5 0 30 25 20 2006 2007 2008 2009 2010

200 150 100 L

ICZBA AUDYTÓW

,

A LICZBA NIEZGODNOŚCI W LATACH

250 50 0 2006 2007 2008 2009 RAZEM Liczba niezgodności Liczba audytów

D

ZIAŁANIA KORYGUJĄCE ZAPOBIEGAWCZE

,

A

160 140 120 100 80 60 40 20 0 70 83 114 41 24 0 2006 r.

24 13 2007 15 13 2008 28 5 15 20 2009 Działania korygujace Działania zapobiegawcze Razem Razem 155

C

O JESZCZE

M

ONITORUJEMY

  1.Błędy przedlaboratoryjne, 2.Prowadzimy analizę zdjęć odrzuconych,        3.Powtórne sterylizacje, 4.Chorych zagrożonych odleżyną i z odleżynami, 4. Prowadzimy analizę zgonów z uwzględnieniem zgonów okołooperacyjnych , 5. Analizujemy : rehospitalizacje, reoperacje oraz zakażenia szpitalne, 6. Monitorujemy ZMO, Oceniamy poziom bólu pooperacyjnego oraz przewlekłego, Skargi pacjentów, reklamacje

             P

ODEJMOWANE DZIAŁANIA

Analiza przyczyn występującego zdarzenia w komórce, w której do niego doszło, Podjecie działań korygujących, zapobiegawczych, Ujęcie zdarzenia w rejestrze niezgodności świadczeń medycznych, w dzienniku awarii środowiskowej, Ocena skuteczności podczas audytu planowego lub audytu pozaplanowego, Podjecie działań przez przyjecie celu poprawy jakości, Opracowanie, wdrożenie potrzebnych procedur, instrukcji, Omawianie ZN podczas spotkań kierownictwa, Przedstawianie analiz z podejmowanych działań korygujących i zapobiegawczych podczas spotkań kierownictwa , Zespołu Jakości , Informacje zamieszczane w ,,Szpitalniku” , prezentowane podczas szkoleń oddziałowych , zakładowych, konferencjach, Stale się doskonalimy, w pierwszej kolejności obszary, w których ZN mają miejsce, Analizujemy, wnioskujemy, poprawiamy, Poszerza się grono osób, które zauważa pozytywne skutki podejmowanych działań, zgłasza je, wnioskuje,

Z

ASTANAWIAMY SIĘ

!

    Dlaczego tak jest, dlaczego tak jest u nas, w Szpitalu? ( uwagi, że nie wszędzie rejestrują, mimo posiadanych systemów?) Czy możemy inaczej? Jak?

Czy postępujemy zgodnie ze standardami, które obowiązują, może by je zmienić, poprawić, wprowadzić nowe?

Co możemy jeszcze zrobić i co chcemy osiągnąć, jak do tego dojść?

W

NIOSKI

– 4

LATA DZIAŁALNOŚCI

      System rejestrowania ZN działa, chociaż nie jest doskonały, Doskonalimy go, często drogą prób i błędów, a czasami mimo głosów sprzeciwu sceptyków i krytyków, To rodzaj wdrażanej polityki jakości, która zaczyna przynosić efekty, a mianowicie: Szkolimy się, analizujemy, rozmawiamy, Przekazujemy wiedzę, zachęcamy do współpracy, czasami mobilizujemy do podejmowania działań dla bezpieczeństwa pacjentów i nas samych, Korzystamy przy wdrażaniu systemu rejestracji i analiz ze wskazówek audytorów zewnętrznych, wizytatorów, audytorów wewnętrznych,

 P

ODEJMUJEMY WYZWANIA

,

GDYŻ

: Dążymy do poprawy bezpieczeństwa pacjentów i personelu,      Popieramy i kształtujemy działania aktywności na rzecz bezpieczeństwa, Motywujemy pracowników do rozpoznawania ryzyk w swoich procesach i ich eliminowania, Wierzymy , że nasze działania posiadają walor dydaktyczny, etyczny.

Uważamy, że stać nas na to, aby pacjent nam ufający, korzystający z pomocy, był bezpieczny, nie cierpiał dodatkowo, Zależy nam także na wizerunku Szpitala, gdyż z nim się identyfikujemy oraz jego kondycji finansowej ( unikanie odszkodowań)

R

EJESTRUJEMY

ZN,

ABY

 Poszerzać świadomość potrzeb ich rejestracji,     Wyrobić nawyk zwracania sobie uwagi nawzajem, poprawy przepływu informacji, komunikacji, Doświadczeni, światli pracownicy byli wzorem do naśladowania , wsparciem dla mniej doświadczonych, Promować poprawę jakości, uczenia się i myślenia w kategorii dobra pacjenta, klienta, Zainteresować pracowników Szpitala, nas obecnych problematyką jakości, bezpieczeństwa i dobra pacjenta

W

JAKIM STOPNIU NAM SIĘ TO UDAJE

?

   Podjęliśmy wyzwanie na rzecz obrony pacjenta przed zagrożeń ZN podczas hospitalizacji, Daleka droga przed nami, ale doskonalimy się i liczymy na zaangażowanie coraz większej liczby osób, nas pracowników ochrony zdrowia w opracowywaniu najbardziej skutecznego, naszego systemu zbierania informacji o ZN. Dziekuję