Transcript Presentación

Warren Jiménez Gutiérrez
Ginecoobstetricia
Hospital de las Mujeres
Jefe Clínica. Serv Emergencias
Anatomía y Fisiología del cuello uterino
Cuello uterino: formado por tejido conectivo
con 5 % a 15 % de músculo liso.
Estas fibras musculares son dependientes de
¨ambientes¨ hormonales más que del
estiramiento ( Ley de Starling ) para presentar
fuerza contráctil.
Composición del cuello uterino
1. El cuello uterino es la única
válvula que se encarga de
mantener la gestación dentro
del útero.
2. Cualquier alteración de dicha
válvula dará problemas en la
gestación.
3. Su longitud es de 3 – 5 cm, y de
2 – 3 cm al término del
embarazo.
Componentes del cuello uterino
1. Matriz extracelular
Colágeno: Principal componente de la
matriz
extracelular
y
principal
responsable de la rigidez del cuello
uterino.
70 % colágeno tipo I
30 % colágeno tipo II
Forman una triple hélice de colágeno
con lisina oxidasa, cobre y vitamina C.
Diferentes colagenasas destruyen las
fibras de colágeno en la labor de parto.
Elastina: Componente de la matriz
extracelular
encargado de
la
elasticida del
cérvix.
Su
metabolización corre a cargo de
elastasas.
Componentes del cuello uterino
Matriz extracelular
Decorin: Proteingluconato sintetizado
por lo fibroblastos, cuya concentración
aumenta con la edad gestacional y que
parece ejercer papel fundamental en
la dispersión de fibras de colágena.
Acido Hialurónico: Glucosaminoglicano
Que aumenta su concentración en el
embarazo. Absorbe agua y ayuda a
reblandecer el cuello uterino.
Componentes del cuello uterino
2. Componente Celular.
Fibroblastos: Encargados de la síntesis
de la matriz extracelular y células
inflamatorias, macrófagos y neutrófilos,
que
sintetizan
mediadores
de
inflamación
Historia
Existe el conocimiento de que ya en la era hipocrática se practicaba dilatación
artificial del cuello uterino con el uso de un instrumento que funcionaba por
medio de un tornillo.
Celso en el Siglo I ( d.c ), introduce el uso de la dilatación digital
Soranos, en el siglo II (d.C.), utiliza esponjas o papiros.
Vuillet, utiliza gasa iodofórmica
Sloan, en 1836, inicia la dilatación higroscópica del cuello uterino mediante el
uso del tallo de laminaria.
Otros métodos descritos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Uso de electricidad.
Acupuntura.
Masaje de mamas.
Masaje uterino.
Agua caliente.
Duchas vaginales con agua carbonatada.
Inserción de bujías, sondas y balones entre las membranas ovulares y pared
uterina.
8. Inyecciones intramnióticas de soluciones hiperosmolares o hipertónicas.
9. Utilización de purgantes con aceite de ricino.
10. Administración de quinina y calcioquina.
11. Inyección de extracto de pituitaria.
Criterios a cumplir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Método cómodo.
Barato.
Indoloro.
Sin efectos secundarios.
Sin alteraciones fetales.
Eficaz.
Predecible.
• Trabajo de parto: El parto sucede cuando
interactúan factores maternos y fetales que
tienen en común aumentar la contractibilidad
del útero dada, por el aumento de la
sensibilidad a la oxitocina y prostagladinas
que afectan al tejido conectivo del cérvix
permitiendo su dilatación.
Conducción del TDP: intervención designada
para acelerar el TDP.
Definiciones
Maduración Cervical
 La Maduración Cervical, es el procedimiento dirigido a facilitar
el proceso de reblandecimiento, borramiento y dilatación del
cuello uterino.
Requisitos para una maduración cervical
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Test de Bishop menor de 6 puntos.
Tener una causa adecuada para maduración.
Revisar adecuadamente Historia Clínica. ( EG-Paridad-Antec de
cesárea previa- contraindicaciones de parto vaginal. )
Evaluar pelvis- tamaño fetal.
Valorar presentación fetal y condiciones cervicales.
Evaluar estado de membranas. ( íntegra o rotas )
Hacer monitoreo fetal previo para ver bienestar fetal.
Dinámica uterina.
Informar a la paciente y firmar consentimiento informado.
Métodos para maduración cervical
Métodos NO
Farmacológicos o
mecánicos
Métodos
Farmacológicos
Métodos NO
Farmacológicos o
mecánicos
Los métodos no farmacológicos para la maduración cervical
consisten en la maduración y dilatación del cuello uterino a través de
la presión mecánica y el aumento de la producción endógena de
prostaglandinas.
Métodos NO
Farmacológicos
Colocación de catéter endocervical. ( Sonda Foley )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Colocación de espéculo y pinza de Pean.
Introducción de Sonda Foley # 16 a través de canal cervical.
Inflar el balón con 30 cc de solución fisiológica.
Fijar sonda en muslo de la paciente a tracción.
Monitorizar F.C.F y Dinámica uterina cada 30-60 minutos.
Cada 2 – 4 hrs se realiza suave tracción de sonda y se fija otra
vez.
DILATADORES HIGROSCOPICOS
Entre los dilatadores osmóticos sintéticos: l
1. Lamicel, que es una esponja polimérica de
alcohol polivinílico distensible, humedecida
en 450 g de sulfato de magnesio, que actúa
principalmente por fuerza osmótica.
2. Dilapan, compuesto por un copolímero de
poliacrilonitrilo hidrópico, que logra mayor
dilatación cervical en menor tiempo.
Maniobra de Hamilton
1.
2.
3.
Introducción de un dedo a nivel del Orificio Cervical
Interno.
Movimiento del dedo a 360 ° , para despegar el polo
inferior de la bolsa.
Liberación de prostaglandinas.
Separación de las membranas. Maniobra de Hamilton:
1.
2.


Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad de un trabajo de parto espontáneo
en 48 horas.
Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la necesidad de otros
métodos de inducción del parto.
No se asocia a infección materna ni neonatal.
Molesta a la madre durante la realización.
Métodos Farmacológicos
( Prostaglandinas )
Se trata de sustancias derivadas del ácido araquidónico:
1. Prostaglandinas E1 ( PGE1 )– Misoprostol-Cytotec-Misofar.
2. Prostaglandinas E2 ( PGE2 ) Dinoprostona-Propess-Prepidil Gel.
1. Cambios histológicos en el tejido conectivo cervical
2. Disolución de las haces de colágeno.
3. Aumento del contenido hídrico en cérvix
Complicaciones y efectos adversos de las
prostaglandinas
Frecuentes
1. Hipertonía uterina.
2. Taquisistolia.
3. Hiperestimulación
uterina.
4. Hipotensión.
5. Taquicardia.
Poco frecuentes
1.
2.
3.
4.
Náusea.
Vómitos.
Diarrea.
Pérdida de bienestar fetal.
Raros
1.
2.
Ruptura uterina.
Cuagulación intravascular
Diseminada.
Contraindicciones para el uso de
prostaglandinas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Trabajo de parto instaurado.
Administración simultanea de oxitócicos.
Multiparidad ( => 4 partos )
Contraindicación de parto vaginal.
Antecedente de hipersensibilidad a prostaglandinas.
Cardiopatía moderada o grave.
Precauciones para el uso de
prostaglandinas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hemorragia uterina de causa desconocida.
Glaucoma.
Asma.
Patología pulmonar, renal o hepática.
Epilepsia.
Cesárea anterior.
Sobredistención uterina. ( polihidramnios, macrosomía y
embarazo múltiple
Prostaglandina E1- ( Misoprostol-Cytotec )
1. Administrado por V.O. ( 50 mcg c/4 hrs ) es tan eficaz como la
dinoprostona ( PGE2 ) para inducir el parto.
2. Las tasas de hiperestimulación son similares a las mujeres en
que se usa la PGE2.
3. Paciente debe firmar consentimiento informdo.
Prostaglandina E1- ( Misoprostol-Cytotec )
Dosis: 50 mcg V.O. c/4 hrs. o
25 mcg V.V. c/4 hrs.
Dosis máxima: 4 dosis.
Monitorización Basal: Antes de dar medicación monitoreo fetal.
Monitorización posterior: Después de primera dosis se monitoriza F.C.F. y
Dinámica Uterina durante 30 – 60 minutos.
Misoprostol (Cytotec / Searle)
1.
2.
3.
4.
Análogo sintético de las prostaglandinas E1.
Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA para ser administrada
oralmente en la prevención y tratamiento de úlceras gástricas.
Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la práctica
obstétrica dado su acción uterotónica y su capacidad de madurar el cuello
uterino.
FDA – 2002: Aprueba el uso de misoprostol para inducción de la
maduración cervical – Dosis: 25 mcg vía vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24
horas).
Generalidades
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg.
Efectos adversos: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y
fiebre.
No se ha determinado las dosis tóxicas
Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/ 4 – 6 horas.
Esta dosis NO aumenta la frecuencia de hiperestimulación uterina.
Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre la inducción y el
parto.
Uso en muerte fetal
1.
2.
3.
Ideal para la inducción del trabajo de parto durante el III
trimestre.
Dosis: 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de éxitos
cercana al 100%.
Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: Dosis bajas – 50
mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de
parto.
Misoprostol (Cytotec / Searle)
1.
2.
3.
NO debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas.
Se carece de evidencia para apoyar su uso en la prevención de la
hemorragia posparto cuando hay disponibilidad de oxitocina o
metilergnonovina.
Más de 200 publicaciones que han abarcado a una 16,000
mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus
resultados apoyan la continuación de su uso.
Prostaglandina E2- ( Propess - Dinoprostona )
1. Método de maduración cervical de elección.
2. Consta de una base de polímero que contiene 10 mg de
dinoprostona.
3. Se liberan 0.3 mg/h en mujeres con bolsa íntegra y 0.4 mg/h en bolsa
rota.
4. Se conserva medicamento en congelador.
5. Dosis máxima: 10 mg/ 12-24 horas.
Prostaglandina E2- ( Propess - Dinoprostona )
1. Monitorización basal: Antes de aplicación se debe monitorizar la
F.C.F., la actividad uterina y valorar Bishop.
2. Monitorización posterior: Después de aplicación de dosis se
monitoriza F.C.F. y Dinámica Uterina durante 30 – 60 minutos y luego
cada 6 – 8 horas
Retiro de la Prostaglandina E2
Se extraerá el dispositivo vaginal de dinoprostona ( PGE2 ):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Si hay dinámica uterina importante.
Taquisistolia. ( más de 5 contracciones en 10 minutos )
Hiperestimulación uterina.
Hipertonía. ( contracción uterina mantenida por más de 2 minutos )
Sospecha de pérdida de bienestar fetal.
Evidencia de efectos sistémicos en la madre.
Beneficios uso de PGE2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Parto vaginal en menos de 24 horas.
Reducción en la frecuencia de cesáreas.
Reducción en el uso de analgesia peridural.
Menor cantidad de cesáreas.
Menor incidencia de hemorragias.
Menor cantidad de transfusiones.
Menor cantidad de monitoreos.
Aumento en el número de mujeres satisfechas con el resultado.
Reacciones adversas de las PGE2
1.
2.
3.
4.
5.
Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, náuseas,
vómitos.
Broncospasmo: Por su efecto en la musculatura lisa
Fiebre:
Por acción en los centros hipotalámico
termorregulatorios.
Alteraciones de la Presión Arterial.
Taquisistolia, hipertonía, hiperestimulación, hipotensión o
taquicardia.
Inducción
Definición.
 La Inducción del Parto es un procedimiento dirigido a desencadenar
contracciones uterinas, antes del comienzo del parto espontáneo, en un
intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal, cuando hay indicación de
finalizar la gestación.
 Producirá borramiento y dilatación.
 El trabajo de parto resultante debe ser reproducido exactamente igual al
parto normal y espontáneo.
Cambios del cuello al final de la gestación:
Sufre degradación y disgregación de las fibras de
colágeno
Aumento del contenido de agua convirtiendo al
cérvix blando capaz de ser estirado por las fibras
musculares del útero provocando el borramiento y
dilatación.
Indicaciones de la inducción
 Cuando para beneficio de la madre y/o el feto es preferible la
terminación del embarazo vía vaginal que su continuación.
 Embarazadas con alto riesgo de mortalidad materna.
 Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o alta mortalidad
fetal tardía.
 Indicaciones: Maternas, fetales, ovulares, que lo indiquen.
MATERNAS
FETALES
OVULARES
ABSOLUTAS
RELATIVAS
1.
1.
HTA crónica.
3.
4.
Trastornos hipertensivos del
embarazo.
HTA crónica más
Preeclampsia.
Diabetes gestacional.
Enfermedades crónicas.
5.
6.
7.
8.
9.
Isoinmunización.
Embarazo de 41 sms o más.
RCIU.
Óbito fetal.
PBF alterado
2.
3.
Macrosomia fetal.
Malformaciones
congénitas >.
2.
10.
11.
RPM.
Oligohidramnios
inexplicable.
12. Corioamnionitis.
ABSOLUTAS
RELATIVAS
MATERNAS
1.
2.
3.
Herpes genital activo.
DCP.
Enfermedades
crónicas severas.
1.
2.
3.
Carcinoma cervical.
Gran multípara.
Sobredistensión
uterina.
FETALES
1.
Presentaciones
distócicas
SFA.
1.
2.
Macrosomia fetal.
Gastrosquisis.
Prolapso del cordón.
Placenta previa.
Insuficiencia
uteroplacentaria.
Cesárea previa con
índice de Bishop
desfavorable.
1.
2.
RELACIONADAS
CON EL ÚTERO O
LA PLACENTA
1.
2.
3.
4.
2.
3.
Placenta de inserción
baja.
Sangrado vaginal no
explicado.
Miomectomia.
Riesgos de la inducción
Aumento de cesáreas
Hiperdinamia
Hipertono uterino
Aspiración de meconio
Ruptura uterina
Intoxicación Hídrica
Prolapso de cordón por amniorrexis.
Riesgos de la inducción
Un método cuantitativo para predecir resultado exitoso
de la inducción, es el descrito por Bishop. ( 1.964 ) Hay
que puntuar: La dilatación, el borramiento, la altura de
la presentación, la consistencia y la posición del
cérvix.
Así, si el Test de Bishop es:
 7, la cifra de éxitos se sitúa entre el 95 % - 99 %.
Si es de 5 a 6, el éxito se sitúa entre un 80 % -85 % y
Si es  de 4 en el 50 %.
Sistema de calificación cervical de Bishop
1. Bishop (1964): primero en realizar su sistema de calificación
cervical moderno para predecir el buen éxito de la inducción
del trabajo de parto.
2. Puntuación total: 0 – 13 puntos.
3. Puntuación de inducibilidad: 4 ó más.
El objetivo de la inducción del parto:
Conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre
60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono
uterino por encima de los 20mm Hg.
Métodos no farmacológicos como
Inductores del Trabajo de Parto
Provenientes herboláricos: Cornezuelo del centeno 600 a.C.
Actualmente la hoja de zarzamora, ruda, comino molido.
Coito: Esta ¨técnica¨ es basada en estimulación de los senos, con liberación
de oxitocina, el orgasmo femenino que produce contracciones uterinas y el
semen que incrementa las prostaglandinas de 10 a 50 veces en el moco
cervical y que se encuentra de 2 a 4 horas pos eyaculado hasta 12 horas.
Métodos Médicos
Oxitocina.
1. Tiene validez estadística para la
inducción de maduración cervical.
2. Es apropiado el esquema de lento
incremento y baja dosis máxima.
3. NO debe administrarse 6 horas antes de
la aplicación de prostaglandinas.
4. No hay evidencia de que en caso de
membranas íntegras el uso de oxitocina
deba ser seguido de amniotomía.
Oxitocina
1. Polipéptido de 9 aminoácidos.
2. Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y Trippett.
3. Producción: Núcleos supraópticos y paraventriculares del
hipotálamo.
4. Secreción: Hipófisis posterior, en forma pulsátil hacia la
circulación sanguínea.
5. Presentación: Ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades.
Factores de liberación de oxitocina
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Distensión uterina: Reflejo de Ferguson.
Estimulación mecánica del útero y vagina.
Estimulación mecánica de los pezones.
Estímulos emocionales.
Estímulos osmóticos y químicos.
Estímulos eléctricos a hipotálamo por corteza.
Propiedades oxitocina
1.
2.
3.
4.
Musculatura uterina: Facilita la transmisión nerviosa.
Glándula mamaria: Contribuye en la galactopoyesis.
Efecto vasoconstrictor: Disminuye el flujo sanguíneo.
Efecto Renal : Disminuye la filtración glomerular,
excresión renal de agua y electrolitos.
5. Fecundación: Inhibe la ovulación.
Propiedades oxitocina
1. Receptores de oxitocina: Se expresan principalmente en la
decidua, miometro y tejido mamario.
2. Excreción: Hígado y riñón.
3. Metabolizada por la oxitocinasa.
4. Debe usarse con cérvix favorable: Score de Bishop de 4 ó
más.
5. Vida media: 5-12 min (cómo péptido libre)
Esquema de tratamiento
1. Comenzar con 1 – 2 mU/ minuto y aumentar cada 30
minutos.
2. Usar la dosis mínima posible: 1 mU/ minuto c/ 30
minutos.
3. Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con
12 mU / minuto.
4. Dosis máxima: 40 mU/ min – No exceder de 32 mU/
minuto.
Oxitocina en la Actualidad
 Dosis altas de inicio con tiempos cortos de
incremento dan como resultado un mayor
número de distocias y cesáreas.
Inducción con Oxitócica
Dosis inicial
Dosis baja
Dosis alta
Incremento (mU/min) Tiempo (min).
0.5 a 1
1
30 a 40
1a2
2
15
L6
L6
15
6
6* 3,1
20 a 40
 No existe un medicamento que pueda utilizarse
con absoluta seguridad, pero esta hormona
utilizada de forma racional y con análisis de
cada caso, llega a ser segura y muy confiable.
Esquema de tratamiento
1. Esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento de
cesáreas.
2. Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor
riesgo de hipercontractilidad uterina.
3. Altas dosis: trabajo de parto precipitado.
4. Iniciar a 1 mU x minuto.
5. Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU según respuesta hasta lograr
3 ó 4 contracciones cada 10 minuto.
Uso de oxitocina
1. Administración en infusión intravenosa continua. ( bomba de
infusión)
2. Se debe iniciar con dosis mínimas.
3. El incremento debe hacerse en forma aritmética.
4. Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima.
5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar.
6. La respuesta es individual y va a depender de la edad
gestacional.
Beneficios
1.
2.
3.
4.
Aumento en el número de mujeres satisfechas con el resultado.
Reducción de uso de anestesia epidural.
Mayor el número de pacientes que paren en menos de 24 horas.
Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de la
oxitocina, el ahorro consiste en:




Menor cantidad de cesáreas.
Menor incidencia de hemorragias.
Menor cantidad de transfusiones.
Menor cantidad de monitoreos.
Reacciones adversas
1.
2.
3.
4.
5.
Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, náuseas,
vómitos.
Broncospasmo: Por su efecto en la musculatura lisa
Fiebre:
Por acción en los centros hipotalámico
termorregulatorios.
Alteraciones de la Presión Arterial.
Taquisistolia, hipertonía, hiperestimulación, hipotensión o
taquicardia.
El objetivo de la inducción del parto:
Conseguir contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre
60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg, sin elevar el tono
uterino por encima de los 20mm Hg.
Gestaciones múltiples
1. No hay pautas específicas sobre la inducción del parto en gestaciones
múltiples.
2. Precauciones similares a gestaciones simples, pero teniendo en cuenta
que existe un mayor riesgo de rotura uterina.
3. Se utilizará como método de elección para maduración cervical la
dinoprostona de liberación controlada. ( Propess ) ®
4. Si existe antecedente de cesárea previa, está contraindicada la
maduración cervical con prostaglandina. Se valorará maduración
cervical con Sonda Foley y posterior inducción con oxitocina I.V.
Test de Bishop
Puntuación
0
1
2
3
Posición del
cérvix
Posterior
Media
Centrado
------
Consistencia
Dura
Media
Blanda
------
Longitud
borrado
3 cm
0 a 30 %
2 cm
40 % - 50 %
1 cm
60 % - 70 %
Borrado
> 70 %
Dilatación
0 cm
1 – 2 cm
3 -4 cm
> 4 cm
Plano de Hodge
Libre
I-II
III
IV
Dosificación de Oxitocina
Siempre en bomba de infusión y diluida en solución fisiológica o Lactato de Ringer: 5 UL en 500 cc
o 10 UL en 1.000 cc. ( Concentración 10 mU/ml
Dosis inicial
Aumento de dosis
Intervalo de dosis
1 mU/min ( 6 ml/h
Doblar dosis hasta
20 minutos
conseguir D.U. eficaz o
alcanzar 48 ml/h
Dosis máxima
30 mU/min
( 180 ml/h
La dosis máxima será de 30 mU/min ( 180 ml/h ). Si se emplean dosis más
elevadas el incremento debe ser muy prudente y con una estrecha vigilancia de la
infusión, siempre con bomba y con una monitorización externa de la F.C.F. y
dinámica uterina con el fin de evitar hiperestimulación
1 mU/min
6 ml/h
2 “
“
12 ml/h
4 “
“
24
“
8 “
“
48
“
10 “
“
60
“
12 “
“
72
“
14 “
“
84
“
16 “
“
96
“
18 “
“
108
“
20 “
“
120
“
22 “
“
132
“
24 “
“
144
“
26 “
“
156
“
28 “
“
168
“
30 “
“
180
“
Conducción
Definición.
Acción de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo
de parto normal.
 Objetivo: Lograr el parto.
 En este caso, el trabajo de parto espontáneo o inducido ya se
había iniciado.