Transcript Trabajo de parto normal y anormal

Trabajo de parto normal y anormal
GRM
Octubre de 2011
Caso clínico 1
Paciente de 15 años, primigestante Natural y residente en Zona
rural del municipio de Necoclí, con embarazo de 38 semanas por
ecografía de la semana 28 , FUM no confiable, Sin controles
prenatales, sin otros paraclínicos diferentes a la ecografía realizada.
Consulta por cuadro clínico de 4 horas de evolución de presentar inicio
de actividad uterina aproximadamente 2 contracciones cada 10 minutos
de 45 segundos de duración, de moderada intensidad, asociado a salida
de tapón mucoso sanguinolento por vagina , con movimientos fetales
presentes, sin otras perdidas vaginales.
Caso clínico 1
AP: patológicos, quirúrgicos, alérgicos negativos
AGO: M: 13 G:1 A:0 P:0 sin planificación, ciclos irregulares.
EF: Paciente en buenas condiciones generales, afebríl no disnea
FC: 74 FR: 16 PA: 110/70
Cardiopulmonar sin cambios
Abdomen: útero grávido AU: 33cm, con actividad uterina de 2
/10/40 segundos de buena intensidad, fetocardia de 135/ min,
movimientos fetales presentes, longitudinal, cefálico, dorso
derecho.
Caso clínico 1
Genitales externos sanos, TV: cérvix anterior, semiblando,
longitud de 1cm, dilatación de 2 cm, cefálico, estación de -1,
membranas integras, pelvis ginecoide.
Ext: edema de miembros inferiores grado I.
Diagnósticos
y Conducta
Caso clínico 1
1.
Embarazo de 38 semanas.
Trabajo de parto fase latente.
3. ARO por edad materna, ausencia de CPN, vive en zona
rural,
2.
Hospitalización???????
Factores de riesgo para mortalidad
materna
Caso clínico 1
Fases del trabajo de parto
Caso clínico 1
Cuando hospitalizar una materna en t de p.
 Trabajo de parto activo: 2 o mas contracciones 10min
Al menos 2 de los siguientes: Borramiento completo
Dilatación mayor 3cm
Ruptura de membranas.
 No buena accesibilidad.
 Cicatriz uterina previa.
 Condición materna o fetal.
Caso clínico 1
Fase latente del trabajo de parto.
Contracciones uterinas regulares con cambios cervicales
iniciales ( longitud, consistencia y dilatación).
Difícil definir con exactitud.
Terminación: 60% 4cm y 90% 5 cm de dilatación.
Duración: nulíparas: 6.4 hs y multíparas: 4.8 hs.
Fase latente prolongada: nulíparas: >20 hs y multíparas: >14
hs.
DX diferencial: falso trabajo de parto.
Caso clínico 1
Fase latente del trabajo de parto.
FR: fase latente prolongada
 Características del cérvix ( favorable o no).
 Variedades de posición anormal.( posterior, transversa)
 Analgesia epidural temprana.
Edad materna, peso al nacer, capacidad de la pelvis y
edad gestacional no son FR para fase latente
prolongada.
Caso clínico 1
La paciente es hospitalizada a las 10 am, inicialmente se toman
los paraclinicos pertinentes.
Infecciosos, HGL – plaquetas. hemoclasificacíon
NST: reactivo
Se deja sin medicamentos.
1:pm Persiste con actividad uterina de 2/10/35 seg de
duración, moderada intensidad, fetocardia normal,
TV: Sin cambios con respecto a los del ingreso.
Caso clínico 1
Al día siguiente persiste con actividad uterina mas regular
3/10/35 segundos de duración, fetocardia normal
TV: cérvix anterior, longitud 1cm, dilatación 2-3 cm, cefálico,
estación de 0, membranas integras.
Fase latente Prolongada.
Que hacer???????????
Caso clínico 1
Acciones en pacientes con fase latente
prolongada.
Reevaluar el caso identificando anormalidades
Reposo terapéutico
Analgésicos parenteral : morfina 15 a 20 mg S.C o 10 mg IM.
85% despiertan en fase activa del T d P, 10% falso trabajo de parto y
5% persiste con parto disfuncional.
Oxitocina: en 3.4 hs pasa a fase activa
Amniotomía: No acorta la fase latente prolongada.
Cesárea: Solo por indicación Obstétrica
Caso clínico 1
Consecuencias de fase latente prolongada.
 Incrementa el riesgo de cesárea
 Anomalías de trabajo de parto posteriores
 Exposición a meconio
 Incremento en depresión neonatal e ingreso a UCI.
Caso clínico 1
En la paciente se decide reforzar con oxitocina a 4mu/min,
luego de 3 horas la paciente se encuentra con actividad uterina
intensa 4/10/45 seg de duración, fetocardia de 135 min.
TV: cérvix anterior, dilatación de 5 cm, longitud de 0.5 cm,
blando, cefálico, estación de mas uno, membranas íntegras.
Trabajo de parto fase activa.
Que debo Evaluar en esta paciente??
Caso clínico 1
Evaluar las 3 P
Poder ( contracciones uterinas)
Generado por el musculo uterino.
Inspección, palpación, tocodinamometría,
3 a 5 contracciones en 10 minutos de buena intensidad y mas de
45 seg de duración.
200 a 300 unidades montevideo
Fuerza máxima en mmhg x número de contracciones en 10
min.
Caso clínico 1
Evaluar las 3 P
Pasajero ( feto)
1. Tamaño fetal: clínicamente ó Ecografía
Macrosomía peso estimado mayor de 4.500 gr.
2. Situación: Eje longitudinal del feto con el eje longitudinal del
útero
Longitudinal, transverso u oblicuo.
3. Presentación
Caso clínico 1
4 .Actitud: posición de la cabeza con respecto a la columna.
Flexión favorece encajamiento.
5. Variedad de posición: occipucio es la referencia.
6. Estación: menos 3 a mas 3, se toma con diámetro biparietal,
el paso en la pelvis es de 15 cm
7. Numero de fetos
8. Malformaciones fetales
Variedades de posición
Caso clínico 1
Evaluar las 3 P
Paso (pelvis): falsa y verdadera ( estrecha).
Diámetro transverso > 12 cm.
Diametro interespinoso > 10 cm
Caso clínico 1
Movimientos cardinales en la pelvis.
 Encajamiento: Paso de la parte fetal de mayor longitud por el
estrecho superior, no se ha encajado completamente,
corresponde a estación de 0.
 Descenso: Paso de la presentación por la pelvis verdadera
Caso clínico 1
 Flexión: cabeza se acomoda a los cambios óseos y los tejidos
blandos del piso pélvico, esta flexión presenta el diámetro
suboccipitobregmatico diámetro menor (9.5cm)
 Rotación interna: variedad de posición occipito anteriores.
 Extensión: Nivel del introito curva de carus
 Rotación externa: restitución
 Expulsión. Resto de partes fetales.
Caso clínico 1
Cuidados en la madre
Control de signos vitales cada hora
Realizar partograma
Dieta ??
Hidratación: LEV a 250 cc hora ( disminuye tiempo t de p)
Vigilancia fetal cada 30 min ( FCF) durante un minuto y cada 5 minutos
en expulsivo.
Profilaxis antibiótica: solo ptes indicadas
Nulíparas 1.2 cm /horas y multíparas 1.5 cm /hora
Partograma.
Caso clínico 1
Acompañante ( dula) ( disminuye analgesia, oxitocina y cesárea,
disminución en tiempo del t de p).
Manejo agresivo o espectante??????
No es concluyente la evidencia
Caso clínico 1
Manejo agresivo: Partograma de una sola línea, tacto vaginal cada
2 horas y uso de oxitocina si cruza la línea de acción ó si no logra
dilatar por lo menos 1 cm /hora. Se incrementa oxitocina 6 mu/min
cada 15 minutos
(40mu/min) y ruptura de membranas en trabajo de parto activo.
Menor tasa de cesáreas y nacimiento 98% a las 12 hs.
Manejo expectante: partograma con Línea de alerta y acción 4
hs a la derecha. Tacto vaginal cada 4 horas, si cruza línea de alerta
oxitocina y revisión cada 2 horas
Caso clínico 1
En la paciente se decidió manejo agresivo del trabajo de parto activo.
2 horas después
EF: Paciente en mejores condiciones generales con actividad uterina
de 4/10/35seg buena intensidad
TV: Cérvix anterior ,dilatación de 6 cm, longitud de 0.5 cm
membranas integras, estación de mas 1.
Se realiza RAM LA claro, se incrementa el goteo de oxitocina a
10mu/min
Que otras medidas se pueden tomar????
Son Efectivas????
Caso clínico 1
Amniotomía para acortar el trabajo de parto
Acorta el trabajo de parto 60 y 120 minutos
Tendencia al aumento en el número de cesáreas
APGAR < 7 a los 5 min mejor en amniotomia temprana
Amniotomia disminuye el uso de oxitocina
Reservar para pacientes con progreso anormal del
trabajo de parto
Caso clínico 1
Se beneficia de analgesia??
Puede ser IV o espinal
Espinal y peridural vs epidural
Incrementa el tiempo de trabajo de parto
Incrementa tasa de cesárea
Mejora sensación de dolor.
Se utiliza a necesidad.
Caso clínico 1
Como se hace la vigilancia fetal adecuada en el T de P
Monitoreo Electrónico Fetal Continuo ( CEFM)
Auscultación intermitente estructurada
Depende de los recursos y condición de la paciente.
Caso clínico 1
Indicaciones para CEFM
Materna
Fetal
T de P
HTA
Embarazo múltiple
Inducido
Diabetes
RCIU
Prolongado
Cardiopatía
TPP
Epidural
Anemia severa
Presentación podálica
Meconio
Hipertiroidismo
Isoinmunización RH
FCF anormal
Enfermedad renal
sangrado en t d p
Principal beneficio disminución de convulsiones neonatales
Caso clínico 1
Auscultación intermitente estructurada
Bajo riesgo
Fase activa
Segundo estado
15 a 30 min
5 a 15 min
Alto riesgo
15 min
5min
Caso clínico 1
Paciente en dilatación completa, estación de mas 2, fetocardia
normal, se pasa a sala de partos.
Suspender episiotomía de rutina
No realizar presión fúndica de rutina
La paciente presenta retención de hombros
Que hacer????
Caso clínico 1
Definición: impacto del hombro anterior contra la sínfisis pubiana
materna, luego de que la cabeza fetal ha salido, se toma un tiempo
de 60 segundos para la salida de los hombros.
Incidencia: 2.500 gr a 4.000 gr 1% y 4.000 a 4.500 gr 5 -7%
No pueden preverse.
FR: antecedente de distocia, DM, posmaduro, macrosomia, talla
baja materna, parto instrumentado.
Caso clínico 1
Complicaciones fetales: Parálisis del plexo braquial, fractura
clavicular y humeral, hipoxia fetal.
Manejo: HELPERR
Caso clínico 1
H: Ayuda: equipo humano y medicamentos
E: Evaluar episiotomía
L: Legs ( maniobra de Mc Roberts) muslos maternos al
abdomen, posición de rana
P: Presión suprapúbica
E: enter: maniobras internas (rubin o woods)
R: remover hombro posterior
R: Rodar la paciente a decúbito supino
Caso clínico 1
Ultimo recurso
Fractura de la clavícula
Maniobra de zavanelli: cesárea
CX abdominal (histerectomía)
Sinfisiotomía
La paciente con posición de Mc Robert s logra expulsión
completa del feto.
Caso clínico 1
Se realiza alumbramiento activo, se obtuvo placenta completa y
en la revisión el canal del parto presentó desgarro grado III, el
cual se corrige sin complicaciones.
Se da de alta a las 24 hs sin complicaciones
Caso clínico 2
Paciente de 25 años, secundigestante con embarazo de 39
semanas por FUM y por ecografía de I trimestre, realizó 7
CPN, todos los paraclínicos normales, consulta por cuadro
clínico que inició hace 4 horas dolor tipo contracción que se ha
incrementado de intensidad, sin perdidas vaginales, sin cambios
en el estado general, con movimientos fetales presentes.
AP: negativos
AGO: G2 P1 Vértice: 1 A: 0 C: 0 Sin método de planificación.
Embarazo deseado.
Caso clínico 2
EF: buenas condiciones generales, afebril no disnea FC: 78 FR: 16
PA: 110/70
Cardiopulmonar sin cambios
Abdomen: útero grávido con AU: 35 cm fetocardia de 140min, con
actividad uterina de 3/10/ 35 seg de duración de buena intensidad,
longitudinal, cefálico, dorso derecho.
Genitales externos sanos, cérvix anterior, dilatación de 6 cm,
longitud de 1 cm estación de -2, membranas integras, pelvis
ginecoide, occipito transversa derecha.
Ext no edema
Caso clínico 2
Diagnóstico
Embarazo de 39 semanas
Trabajo de parto activo
Se hospitaliza para atención del parto
Caso clínico 2
Paciente luego de 3 horas se encuentra con buena actividad
uterina 4/10/35 segundos, fetocardia normal, sin perdidas
vaginales
TV: cérvix dilatación de 6 cm, longitud de 0.5cm, membranas
integras, cefálico, estación de -2, variedad de posición occipito
transversa derecha.
Trabajo de parto normal???
Que acciones debo realizar.
Caso clínico 2
Distocia dinámica
Educación a la paciente
Epidural analgésica??
Evacuación vesical
Amniotomía y acentuación con oxitocina
Dosis bajas: 1 a 2 mu/min cada 15 a 40 min dosis máxima de 20 a 40
mu/min
Dosis altas: 6mu/min e incrementar 6 mu/min cada 15 a 20 min sin
pasar de 42 mu/min
Tener en cuenta las 3 P
Caso clínico 2
Paciente luego de un manejo agresivo, se encuentra en
aceptables condiciones generales, mas tranquila, con actividad
uterina de muy buena intensidad, 4/10/35 seg, fetocardia
normal, TV: dilatación de 9 cm, longitud de 0, estación de 0,
occipito posterior derecha.
Como debe ser el manejo
Caso clínico 2
Posibilidades
1: Parto espontaneo (45% de los casos)
2. Rotación manual
3. Parto con vacuum
4. Parto con forceps
5: Rotación con forceps de Kielland
Caso clínico 2
La paciente se encuentra en expulsivo, luego de 30 minutos
presenta parto vértice espontaneo sin complicaciones, se realiza
alumbramiento activo, se corrige desgarro grado II y se traslada
recuperación.
Se da de alta sin complicaciones en 24 hs
Gracias