Transcript TRABAJO DE PARTO Dr.José Lattus Olmos Servicio de Salud

Servicio de Salud
Metropolitano Oriente
Hospital del Salvador
Servicio de Obstetricia
y Ginecología
TRABAJO DE
PARTO
Dr.José Lattus Olmos
Trabajo de parto
• ¿Por qué expulsa el útero humano al feto en un lapso de
280 a 284 días, luego de haberlo albergado y haberle
facilitado un medio de desarrollo óptimo?
• ¿Cómo se desencadena el proceso del parto, en que se
burla este mecanismo de protección, y lo convierte de un
músculo hueco inactivo, que servía hasta entonces de
incubadora, en un órgano motor de alto rendimiento?
Trabajo de parto
• Hipocrates: El feto Impulsado por el
hambre, rompía sus ataduras y se liberaba
de su prisión.
• Mauriceau: La distensión de la fibra
muscular , provocada por el crecimiento
fetal, desencadena la iniciación del trabajo
de parto.
Determinismo del Parto
• Teoría de la oxitocina
–
–
–
–
–
Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de P.
La diabetes insípida no se asocia a embarazo prolongado
La hipofisectomía en animales no interfiere con el inicio T de P.
La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta
La oxitocina no atraviesa la placenta
– Apoya la teoría:
– Las propiedades oxitócicas de la oxitocina como agente
farmacológico al final del embarazo.
– La concentración de receptores para oxitocina aumenta al término
y durante el parto. También aumentan los niveles en el LA.
Mecanismo de la oxitocina para inducir
Contracciones uterinas
DAG
PK-C
PIP2
PLC
Ca ++
OT
OT - R
G
GDP
GTP
AMPc
AMP
PG
IP3
Na++
Ca++
Ca++extracelular
Feto
y
placenta
OT
PROGESTERONA
Amnios
ESTROGENOS
OT
Corion
PG
OT
OTR
PG
Decidua
OT
Miometrio
OTR
Canales Na
PGR
Receptores de oxitocina
• La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la
concentración de receptores.
• La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2.
• La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de
vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e
hiponatremia.
• La OT probablemente regula sus propios receptores con un
Up regulation al inicio del T.del P.y Down regulation en
etapas tardías.
• Los receptores de OT están disminuida en las pacientes
con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de
inducción
Determinismo del Parto
• Teoria de la supresión de la Progesterona
Progesterona
Estradiol
Cortisol
• Hipótesis del sistema de comunicación entre
órganos.
Madre
Feto
Señal (PG)
Parto
Determinismo de Parto
• Papel del feto en el inicio del parto
Hipotálamo
Hipófisis
ACTH
SSRR
Placenta
Progesterona
 Estradiol
Oveja
Cortisol
P
a
r
t
o
 Prostaglandinas
PGE2
PGF2
Determinismo de Parto
Amnios
F
E
T
O
Liquido
Amniótico
PGE2
Señal
(orina)
Corion
PGE2
Decidua
PGE2
PGF2
PGDH
Ac Araquidonico
Ca
PA R T O
Fosfolipasa
PGDH
Determinismo del parto
Uterotoninas
Uterotrofinas
Fase 0
Preludio
Sin respuesta contráctil
Fase 1
Fase 2
Preparación
para el parto
Trabajo de
parto
Preparación
uterina
para el parto
Inicio del parto
Recuperación
Parto Activo
Involución uterina
(3 etapas del parto) Lactancia
Inicio T de P.
Concepción
Fase3
Recup. Fert.
Expulsión del feto
Fase 0
• Entre la fecundación y la semana 35
• Hay relajación activa. Bomba de Calcio eficiente que
expulsa calcio del citoplasma de las células del músculo
liso uterino.
• Hay producción de estrógenos que promueven la síntesis
de conexina y formación de gap junction entre las células
del miometrio. También la síntesis de receptores de
oxitocina.
• Predomina la progesterona que inhibe la producción de
puentes y receptores de oxitocina y estimula la síntesis de
enzimas degradantes de OT y PG
• No hay contracción uterina y el cuello esta duro y cerrado.
Fase 1
• Entre las semanas 36 y 40
• Disminuye el efecto de la progesterona.
• Empieza a predominar el estrógeno: aumentan las PG y los
puentes entre miocitos y los receptores de OT.
• Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas que
son más intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por
lo que este último es “tirado” hacia arriba y adelgazado
formándose en su lugar el segmento inferior.
• Las PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino
lo que lo reblandece.
Fase 2
• Semana 40
• Las contracciones alcanzan máxima intensidad y
frecuencia.
• El cuello se abre
• Las contracciones ocurren con una triple gradiente
descendente.
• Todo esto produce un verdadero “estrujamiento” del
contenido.
Teorías sobre el inicio del parto
• Aumento de las Uterotoninas
–
–
–
–
Oxitocina
Prostaglandinas
Endotelina -1 (ET-1)
Factor de agregación plaquetaria (FAP)
• Producen intensa Contracción del músculo liso uterino, son producida
por la placenta y las membranas fetales, su concentración en el LA y
plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1.
• Disminución de los factores de relajación uterina:
– Progesterona . Bloque la transcripción de los genes de Conexina y
ET-1 . Al final de la gestación el miometrio produce FTC -1 que
antagoniza a la progesterona.
Disminución de
Cifras ineficaces
la sensibilidad
de ag. Uterotónicos miometrial
 Razón P4 /E2
 OT
CRH (libre)
 Citocinas
 PG
PTHrP
 GJs
 Receptor de OT
 Receptor de PG
 sensibilidad NO
 Conductos
Ionicos
Cifras eficaces
de ag. uterotonicos
Razón P4 /E2
 OT (local, sist)
 Eicosanoides
 CRH (libre)
 Citocinas
 ET
PTHrP
Aumento de
la sensibilidad
miometrial
GJs
 Receptor de OT
 Receptor de PG
 Reactividad a
CRH
 Sensibilidad NO
Sostenimiento
del embarazo
QUIETUD MIOMETRIAL
ACTIVACION MIOMETRIAL
Cambios tempra
previos al trabajo
de parto
Inicio T de P
Trabajo de parto
y parto inevitable
Trabajo de parto
y parto establecid
Gap Junction
Puentes celulares
(-) Síntesis
Progesterona
Inhibidores de la
de síntesis de
Prostaglandinas
Prostaciclina
(+) Sintesis
Estrógenos
Prostaglandinas
PGE2
PGF2
Tromboxanos
Endoperoxidos
Propiedades del músculo liso
• Tiene un grado de acortamiento mayor que el músculo
estriado
• Las fuerzas se ejercen en cualquier dirección
• Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo
largo de las células lo que permite mayor acortamiento y
capacidad de generar fuerzas.
• Genera fuerzas multidirreccionales lo que permite la
adaptación direccional de la fuerza expulsiva que lleva
finalmente al parto.
Contracción
Cadena ligera de Miosina
CLM - Kinasa
Ca++
Cadena ligera de la Miosina - P
Actina
Actomiosina -P
ATP
ATPasa
ADP
Ca++
La energía química se convierte en fuerza y el músculo se contrae
Relajación
CLM - fosfata
1.- Actomiosina - P
Actina + Miosina
+AMPc
2.- CLM - Kinasa
Cadena ligera de
la Miosina
CLM- P - Kinasa
Protein Kinasa
AMPc dep.
3.- Secuestro del Calcio
(-)
PGE2
PGF2
Aumentan el Caii
Cuello Uterino
• Composición
– Músculo liso ( 25% - 6%)
– Colágeno
– Tejido conectivo
La sustancia fundamental
• Glucosaminoglicanos
• Dermatan sulfato
• Ac. Hialurónico
• Con la maduración cervical se producen cambios en el
colágeno y tej. Conectivo. Asi con la “maduración”, la
flexibilidad cervical aumenta a medida que disminuyen las
concentraciones de colágeno y proteínas.
Maduración cervical
• 1.- Destrucción del colágeno
• 2.- Alteración de las cantidades relativas de
los diversos glucosaminoglicanos
– Casi a término hay un importante aumento del
ac. hialurónico (retiene agua),junto a una
disminución del dermatan sulfato cervical.
Factores reguladores de la
Contracción y maduración
cervical
• Las prostaglandinas (-) el secuestro de calcio al reticulo
sarcoplasmico aumentando al concentración citosólica
de calcio.
• Activan la Kinasa que cataliza la fosforilación de la
miosina necesaria para la interacción miosina fosforiladaactina.
• Las prostaglandinas E2 y F2 actuan originando puentes
celulares miometriales.
• Las E2 y F2 inducen los cambios de maduración cervical.
Períodos del parto
• I. Borramiento y dilatación
• II. Expulsión del feto
• III. Desprendimiento y expulsión de la
placenta.
Características de las
Contracciones uterinas
• Son dolorosas por:
– Hipoxia de las células del miometrio
– Compresión de los ganglios nerviosos en el
cuello y segmento inferior
– distensión del cuello durante la dilatación
– distensión del peritoneo suprayacente.
• Son involuntarias
• Marcapaso cercano a unión uterotubarica
Triple Gradiente descendente
• Normalmente una onda de contracción se origina en los
marcapasos, de allí se propaga en sentido descendente. La
concentración de fibras musculares es mayor en el fondo
que en el segmento inferior, lo que determina que la
intensidad de la fuerza contráctil también siga un patrón
descendente. La relajación es prácticamente simultanéa en
todo el útero.Por lo tanto el ácme de la contracción se
alcanza simultáneamente en todos los segmentos. Esto
afecta a la duración que es mayor en el fondo que en el
segmento inferior.Esta coordinación entre los diferentes
segmentos del útero se carcteriza por poseer una TRIPLE
GRADIENTE DESCENDENTE
Triple gradiente descendente
• Origen
• Intensidad
• Duración
. Propagación descendente
Reflejo de Ferguson
• El estiramiento del cuello uterino aumenta
las contracciones uterinas.
• No esta claro el mecanismo:
– Oxitocina
– Prostaglandinas
Hipotálamo
Neurohipófisis
OXITOCINA
Médula Espinal
T, 3, 4, 5
Pezón
(Succión)
Cuello uterino
Vagina
(Parto)
Fenómenos activos
•
•
•
•
Contracción Uterina
Contracción de la musculatura abdominal
Contracción del Diafragma
Músculos del perine
Formación del Segmento Inferior
Fenómenos pasivos
•
•
•
•
•
•
•
Formación del segmento inferior.
Expulsión del tapón mucoso
Borramiento y dilatación del cuello
Formación y rotura de la bolsa de las aguas
Dilatación de la vagina , vulva y perine
Mecanismo del parto
Deformaciones plásticas fetales
Fenómenos pasivos
• Mecanismo del parto
–
–
–
–
Acomodación
Descenso o encaje
Rotación interna
Desprendimiento
• Deformaciones plásticas fetales
– Cabalgamiento
– Bolsa serosanguínea
Cuello uterino
Primipara
Multipara
Borramiento
y
dilatación
Acción de las membranas en el borramiento y dilatación
Acción hidróstatica de las membranas con dilatación
cervical completa
¿Qué es el trabajo de parto?
• La actividad uterina aumenta gradualmente
durante el embarazo, apareciendo en las
últimas 6 - 8 semanas las contracciones de
Braxton-Hicks, las que al aumentar la
frecuencia e intensidad dan inicio al período
de preparto con una actividad mayor de 50
U Montevideo y en el período de parto con
una actividad mayor de 100 U Montevideo
Trabajo de parto
• Las contracciones
–
–
–
–
Tienen una frecuencia de 3 o más en 10 minutos
Tienen una duración de 30 o más segundos
Son dolorosas
Por a lo menos 1 hora
• El cuello uterino
– Esta centrado
– Tiene algún grado de borramiento
– Tiene una dilatación de 2 cm.
Máxima pendiente
Fase
de
aceleración
Fase de desaceleración
10
Dilatación
Cervical
(cm)
8
6
4
2
Fase latente
2
4
Secundo
periodo
Fase activa
10
6
8
Tiempo (horas)
12
14
Curso del parto