Transcript Antecedentes - Blog de la U.T.P.

Dra. LEIDY ALEXANDRA GUZMAN
GINECOLOGA Y OBSTETRA
• Nombre: YPB
• Edad: 29 años
• Residente: La Virginia
• Ocupación: Ama de casa
• E. civil: Unión libre
• Escolaridad: 8 grado Bachillerato
• Religión: Católica
• Seguridad social: Régimen subsidiado
• Motivo de consulta: “ Se me subió la presión”
• Enfermedad actual: Paciente con cuadro clínico
de aproximadamente 12 horas de evolución
consistente en cefalea y dolor tipo contracción
uterina por lo cual consulta a centro medico de I
nivel, donde remiten por encontrar elevación en
cifras tensiónales.
Revisión por sistemas:
• cefalea (+), emesis (-), perdida de peso (-),
refiere epigastralgia, tos (-), disnea (-), niega
dolor lumbar, polaquiuria (-), pujo miccional
(-), leucorrea (-), refiere edema en MsIs,
actividad uterina (-), amniorrea (-),
sangrado por genitales externos (-),
movimientos fetales (+), fosfenos (-),
escotomas (-)
Antecedentes:
• Familiares: HTA (+), Diabetes (-), Gemelares (-).
• Médicos: HTA (-), Diabetes (-), pielonefritis (-),
Anemia (-), Asma (-), Epilepsia (-).
• Quirúrgicos: Niega
• Alérgicos: Niega
• Tóxicos: Alcohol (-), Tabaquismo(-).
• Hemoclasificacion: 0 (+)
Antecedentes:
• Hospitalarios: Negativos
• Ginecoobstetricos: M: 13 años, ciclos: 3 x 30
días IVM: 17 años, IVO: 18 años, G 5 P 4 A 0,
FUR: 10/04/2010, confiable. FEP: 17/01/2013,
NCS# 1, ETS: (-), No realizo citología nunca.
Embarazos anteriores: Hemorragia posparto
en últimos 2 partos
Embarazo actual: No controlado, No trae Paraclínicos o carnet de
control prenatal. Ecografía (08/09/2010): Reporta Emb de 17.4 sem,
extrapolado a fecha : 38.4 sem.
EXAMEN FISICO INGRESO:
TA: 130/90 mmHg Fc: 90x’ Fr: 18´ T: 37.6 °C
• Apariencia general: Consciente, orientada, alerta.
• Cabeza y cuello: Mucosas húmedas, rosadas, escleras anictericas,
pupilas isocoricas normoreactivas.
• Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, murmullo
vesicular universal, no sobreagregados.
• Abdomen: Globoso por útero grávido, blando, depresible, AU: 31
cms, con feto único, longitudinal, cefálico, dorso izquierdo, FCF:
140, Act. Uterina: 1 x 20’’x 10 ´ buena intensidad, tono normal.
• Genitourinario: Vello púbico de distribución ginecoide, labios
mayores cubriendo parcialmente a menores, clítoris en su
capuchón, uretra permeable, mucosa vaginal violácea, no se
palpan glándulas de Skenne o Bartholino. A la especuloscopia
pliegues vaginales disminuidos, cérvix de aspecto sano, tarnier (-).
Al tacto vaginal vagina normotermica, D: 3 cm, B 70%, E -2, MI
• Extremidades: Simétricas, eutróficas, edema, Pulsos
(+), llenado capilar < 2 seg.
• SNC: Consciente, orientada, no déficit neurológico
sensitivo o motor.
IMPRESIÓN CLINICA:
1. Embarazo 38,4 sem x FUR + FUV
2. Trastorno Hipertensivo a Clasificar
3. Trabajo de parto en fase latente
• Valorada por ginecólogo de turno, se considera dejar
en observación, solicitar paraclínicos, vigilar evolución
de trabajo de parto y cifras tensionales
1. Observación
2. Dieta corriente
3. Hartman a 80 cc/ hora.
4. Se solicita Ch, recuento de plaquetas , BUN,
creatinina, TP, TPT, Brr total, directa e indirecta,
GOT, GPT,
HB
HTO
VCM
HCM
CHCM
LEUCO
Neu
Linf
14 mg/dl
42.2%
89 fl
28.1 ug
32.5 ug
11.500
43.1%
51.4%
TP
TPT
Acido
Úrico
Brr. total
Brr.
Directa
Brr.
indirecta
BUN
Creatinina
10.8 “
32.2”
4.0
0.8 mg/dl
0.2 mg/dl
0.6 mg/dl
17
0.8
GPT
GOT
LDH
65 u/l
195 u/l
1.513
1. Embarazo de 38.4 semanas
2. Preeclampsia severa
3.
Trabajo
de
parto
fase
latente
• Refiere ausencia de actividad uterina, persistencia de cefalea.
• 140/90 , FC 84, FR 16 FCF 148
• Se encuentran paciente al examen físico con tono normal e
hipodinamia por lo cual se decide motivar para conducción
oxitócica y agregar Sulfato de magnesio considerando
preeclampsia severa por sintomatología y paraclinicos.
1. Embarazo de 38.4 semanas
2. Preeclampsia severa
3. Trabajo de parto fase activa
• Refiere ausencia de actividad uterina, persistencia de cefalea.
• 140/90 , FC 76, FR 18 FCF 136
• Se encuentran paciente al examen físico con actividad uterina
regular con tono normal, con Dil: 7 cm B: 80% E: -1 OIA ROT
2/4. Se decide dejar evolucionar trabajo de parto, control de
cifras tensiónales y vigilancia de premonitorios.
1. Postparto vaginal asistido
2. Preeclampsia severa
3. Puerperio inmediato
• Peso RN: 2500 gr Talla: 48
• APGAR 1 y 5: 7 y 9
• Alumbramiento activo ( Oxitocina – Pinzamiento precoz – Tracción
sostenida – maniobra de Brand Andrews)
• Perdidas sanguíneas estimadas: 500 cc
• Sin desgarros ni laceraciones
• Buen tono
1. Postparto vaginal asistido
2. Preeclampsia severa
3. Puerperio inmediato
•
TA 120/70 FC 90, FR 16
•
Mucosas húmedas, hidratadas, cardiopulmonar sin alteraciones
•
Abdomen: blando útero involucionado, pero con tono disminuido, doloroso a la palpación en
hipogastrio, se extraen coágulos de cavidad en moderada cantidad, obteniendo sangrado
activo, por lo cual se inicia manejo con Oxitocina 20 U, masaje uterino, sangrado continua, se
coloca misoprostol 800 mmg intrarectal, no se coloca Metergyn, se realiza compresión
bimanual, se
realiza revisión de cuello con especulo y pinza Foster no encontrando
desgarros en cuello, se procede a retirar coágulos , se deja apósito compresivo, se revalora
paciente encontrando tono uterino conservado y disminución del sangrado por lo cual se
decide dejar goteo de Oxitocina y solicitar paraclínicos
1. Postparto vaginal asistido
2. Preeclampsia severa
3. Puerperio inmediato
• Paciente quien refiere mareo TA 110/70, FC 105, FR 16,
Cardiopulmonar
normal,
abdomen
blando
útero
involucionado, tono anormal, hipotónico, doloroso a la
palpación, al tacto vaginal se retiran coágulos con sangrado
activo por lo cual se decide revisión bajo anestesia y se
traslada a quirófano.