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Trastornos
Hipertensivos en el
Embarazo
Paola Andrea Múnera Carmona
Medica U de A - Residente GO UPB
Generalidades
Trastornos hipertensivos complican10 %
de los embarazos
 La preeclampsia ocurre en 3 a 14 % de
todos los embarazos
 Pacientes con preeclampsia o
hipertensión gestacional tienen riesgo
elevado de hipertensión arterial crónica

Hipertensión Arterial
Presión > 140 y/o 90 mmHg en dos tomas
con al menos 4-6 horas de diferencia, ó
una sola toma con Presión arterial
diastólica > 110 mmHg.
Clasificación
1.
2.
3.
4.
5.
Hipertensión Gestacional
Preeclampsia
Eclampsia
Hipertensión Arterial Crónica
Hipertensión Arterial Crónica más
preeclampsia sobreagregada
Hipertensión Gestacional
Hipertensión arterial después de
las 20 semanas de gestación
Sin proteinuria asociada
Sin antecedentes de
hipertensión antes del embarazo
Hipertensión Gestacional
Severa
HTG Severa > 160 y/o 110 mmHg
Pronóstico de HG

Preeclampsia
Si desarrollan proteinuria positiva

HTA Gestacional transitoria
Resolución de la hipertensión en las primeras 6
semanas posparto

HTA crónica
Cifras tensionales persistentemente elevadas después
de 6 semanas posparto
Preeclampsia

Presión arterial > de 140/90, después de
la semana 20 de gestación
(más temprano en caso de mola hidatidiforme o
hidrops)

Proteinuria
Presencia de más de 300 mg de proteínas en
orina de 24 horas
Fisiopatología Preeclampsia
Respuesta vascular
anormal a la
placentación
Vasoespasmo y
alteración sistemas
humorales*
Disfunción
endotelial
Incremento en la
resistencia vascular
sistémica
Activación del
sistema de
coagulación
Epidemiología de preeclampsia






La frecuencia de preeclampsia en nulíparas
es 2 al 7%
En multíparas del 1 al 5%
Embarazo gemelar al 14%
Pacientes con preeclampsia previa 18%
HTA crónica 25%
Antecedente de preeclampsia temprana 50%
Preeclampsia Moderada o No
Severa
PA > 140 / 90
pero < de 160 /
110
Proteinuria < de
5 gr en orina de
24 horas
Ausencia de
síntomas
premonitorios
Débito urinario
> 400 c.c en 24
hr.
Ausencia de
complicaciones.
Preeclampsia Severa
PA > 160/110
Proteinuria > 5 gr en 24 horas
Trombocitopenia < 100.000 plaquetas
CID
Alteración de pruebas hepáticas
Premonitorios
HELLP
Preeclampsia Severa
Oliguria < 400 cc/ 24 horas
Creatinina > 1.2
ACV, IRA
Edema Agudo de Pulmón
Abrupcio de placenta
RCIU
Oligoamnios
Eclampsia
Actividad convulsiva (tónico-clónica focal o
generalizada) o coma no relacionada con otra
condición cerebral en paciente obstétrica con
preeclampsia

0,5% de preeclámpticas
Hipertensión crónica con
preeclampsia sobreagregada
1.
Hipertensa crónica sin proteinuria previa
que presente proteinuria luego de las 20
semanas
Hipertensión crónica con
preeclampsia sobreagregada
2.
Hipertensa crónica + proteinuria antes de
las 20 semanas que:

Aumente súbitamente la proteinuria (1 gr)
 Aumento súbito de PA en paciente que venia
controlada.
 Trombocitopenia (<100.000)
 Aumento de las aminotransferasas
HELLP
Hemólisis
• Frotis sangre periférica. Esquistocitos, Bilirrubina > 1.2,
LDH > 600
Aumento de enzimas Hepáticas
• AST > 70 ó mayor a 3DS
Plaquetas Bajas
• Plaquetas < 100.000
Factores de Riesgo Preeclampsia
Preeclampsia Previa
Diabetes
Embarazo múltiple
Nuliparidad
Historia familiar de Preeclampsia
IMC > 35
Embarazo Molar
Enfermedad Renal
LES y Enf Tejido conectivo
Edades extremas
Diagnóstico







HLG con recuento de plaquetas
Extendido de sangre periférica
Creatinina
Enzimas hepáticas
Citoquimico de orina
Proteinuria y depuración creatinina en 24 horas
Pruebas de coagulación:

Fibrinógeno
 TP
 TPT

Bilirrubina
Prueba
Interpretación
HB-HCTO
Hemoconcentración sugiere hipertensión con o sin proteinuria
y se correlaciona con severidad; La Disminución abrupta
sugiere hemólisis
Plaquetas (>150.000)
< 100.000 Trombocitopenia; sugiere severidad
Proteinuria en 24 horas
Confirma el diagnóstico de preeclampsia o nefropatia, indica
severidad
Creatinina (< 0.8 mg/dl)
Anormalidad o incremento, sumados a oliguria sugieren
deterioro
Ácido úrico (<4.5 m/dl)
Poco específico. Su elevación indica progresión. Marcador
de disfunción tubular
ALT - AST (<35 U/L)
Su elevación al doble indica severidad y compromiso hepático
DHL (180 -550 U/L)
Su elevación indica compromiso hepático o hemólisis. Indica
severidad
TP, TPT, Fibrinógeno y extendido de Alteradas indican severidad. No de rutina sino en cuadros de
sangre periférica
preeclampsia severa o sospecha de CID
TRATAMIENTO
Hipertensión Gestacional







Determinar gravedad de la hipertensión
Evaluar signos y síntomas de Preeclampsia
Evaluar el bienestar fetal
No usar antihipertensivo de rutina
Manejo ambulatorio (control por ARO cada 8 días).
No requiere maduración fetal.
Parto hasta el término.
Hipertensión gestacional severa
o
o
o
o
Complicaciones equiparables con PE severa.
Maduración fetal
Antihipertensivos
No control de cifras tensionales o
Complicaciones  Terminación del embarazo
Manejo de HTA crónica con o sin PE
sobreagregada
o
o
o
o
o
o
Manejo ambulatorio
Paraclinicos antes de las 20 semanas
EKG, ecocardiografia, Pruebas de función renal
Mayor incidencia de abrupcio de placenta y
RCIU
Proteinuria mensual: Vigilar desarrollo de
preeclampsia sobreagregada.
Terminación del embarazo >37 semanas.
Manejo PE Moderada

Hospitalizar para Dx

Seguimiento de laboratorio: 1 – 2 veces
/semana
(HLG plaquetas creatinina, AST, ALT, LDH)


Control de líquidos administrados y
eliminados
Evaluar Bienestar Fetal 1 – 2 veces por
semana
Manejo de PE Severa
Manejo debe ser todo el tiempo hospitalario,
la gravedad de la situación no permite un
manejo ambulatorio por el estrecho control
que debe tenerse
Manejo de PE Severa
1.
Manejo en Nivel III
2.
Premonitorios  Prevenir convulsiones
mientras se logra el parto
3.
Manejo antihipertensivo: Indicado con
cifras de PA mayores a 160/110
Manejo de PE Severa
4.
Seguimiento de Laboratorio interdiario o
según gravedad
5.
Pruebas de Bienestar Fetal: máximo
cada 3 días
6.
Medidas Generales: control de líquidos,
tromboprofilaxis
Sulfato de Magnesio
Controla el 95% de las
convulsiones eclámpticas
Aumenta el flujo sanguíneo
placentario
Sulfato de Magnesio

Indicado en pacientes con síntomas
premonitorios:
Cefalea, fotopsias, escotomas, visión borrosa,
epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, ROT
exaltados

Se administra durante el trabajo de parto, parto
y se debe continuar hasta 48 horas posparto
Sulfato de Magnesio
Mecanismo de acción Anticonvulsivante




Produce vasodilatación cerebral
Inhibe la enzima NMDA disminuyendo el daño
hipóxico celular
Bloquea el impulso del nervio motor al músculo
periférico
Tiene acción depresora central y periférica
Sulfato de Magnesio
Dosis de carga:
4 – 6 gr IV
Mantenimiento
1 – 3 gr hora
Dosis
terapéuticas:
4.8 a 8.4 mg/dl.
Pérdida de ROT:
9-12 mg/dL
Depresión
respiratoria
12-17 mg/dL
Coma
13-17 mg/dL
Paro cardiaco:
19-20 mg/dL
Signos de
Toxicidad: 1gr IV
de gluconato de
calcio lentamente
Contraindicaciones del Sulfato de
Magnesio
 Hipersensibilidad
 Bloqueo
documentada
cardiaco
 Enfermedad de Addison
 Daño miocárdico
 Hepatitis severa
 Miastenia gravis
Terminación del Embarazo
Preeclampsia
No Severa • 37 semanas
• 34 semanas o antes
Preeclampsia
si aparecen
Severa
complicaciones
PE Severa
Manejo según Edad Gestacional
Mayor de 34
o menor de
26 semanas
Entre 26 34 semanas
• Terminar el embarazo, maduración
cervical e inducción con oxitocina
• >34: monitoreo fetal intraparto
• Pruebas para definir la madurez
pulmonar entre 32 y 34 semanas
• 26 – 32 sem ó Prueba negativa:
Intentar Manejo expectante hasta las
34 semanas
Vía del parto

Inducción con maduración cervical u
oxitocina

Cesárea por indicación obstétrica o no
respuesta a la Inducción
Interrumpir manejo expectante si







Aparecen complicaciones
Inestabilidad en la PA a pesar de tratamiento hipotensor (PA > de
160/105 mmHg)
Recuento plaquetario < de 100.000 / ml
Deterioro de la función renal: incremento en la proteinuria y/o en la
creatinina, disminución del débito urinario a < de 400 cc / día.
Aumento de la deshidrogenasa láctica: > 1000 Un / ml
Signos de S.F, R.C.I.U, oligoamnios, Doppler alterado,
disminución de movimientos fetales
Inicio espontáneo del trabajo de parto o ruptura de membranas.
Antihipertensivos
Medicación
Dosis usual
Efectos adversos
Comentarios
Afametildopa
Tab 250 – 500 mg
250 a 500 mg vo c/ 6-8-12
hs Máximo 3 gr/día
Efecto : 4 a 6 horas
Persiste por 10 a 12 h
Ampollas 100 mg
100 a 400 mg vo c/ 2 h.
Máximo vo 2.400 mg/día
Xerostomia, retención de
líquidos, sedación, depresión,
hipotensión postural, elevación
de las enzimas hepáticas
Agonista alfa 2 central =
disminuye el tono simpático y la
presión arterial. Potencia leve.
Ideal en HTAC esencial
Cefalea, bloqueo cardíaco,
Xerostomia. Disminuye la RVS
con poco efecto en el GC y
ninguno útero-placentario
Bloqueador alfa y beta. No usar
en asma, ICC. Precaución en
diabetes. Es moderadamente
potente y causa menos
hipotensión que la hidralazina.
Cápsulas 10 -30 mg
Mínimo 30 mg - Max 120
mg /día
No usar sublingual
Tab: 10, 25, 50, 100 mg –
Amp 20 mg
c/ 6-8 hs
Inicia el efecto en 30 min.
Dura 6 a 8 hs.
Máximo 300 mg/día.
Cefalea,
fatiga,
constipación, flush
Tabletas: 25 – 50 mg
12.5 mg a 25 mg/día
Máximo 50mg/dl
Alteración hidroelectrolítica,
disminución del volumen
plasmático
Labetalol
Nifedipina
Hidralazina
Tiazidas
edema, Calcio antagonista
Taquicardia, cefalea. Retención Vasodilatador arteriolar y
de líquidos, síndrome similar al disminución de la RVP. Usar
Lupus
por periodos cortos cuando la
PA es mayor 160/110
No usarlo en preeclampsia,
RCIU,
Preeclampsia Complicada
Objetivo : Prevenir la muerte de la madre ó
del feto
Siempre que se detecte alguna complicación
deberá terminarse el embarazo por la vía más
idónea en un lapso de tiempo prudencial después
de mejorar las condiciones de la madre que le
permitan afrontar mejor el parto
Medidas Específicas

•
Eclampsia
70% Ocurre antes del parto
• 5% Durante el trabajo de parto
• 25% Ocurre después del parto
Eclampsia

Medidas Generales
•
•
•
•
•
Control de la vía aérea: aspirar secreciones
Lateralizar la paciente
Hiperextensión
Cánula para evitar lesiones de la lengua.
Aplicar venturi al 50%
Manejo Eclampsia

Control de la convulsión: sulfato de magnesio es la
droga de elección

Sangrar para evaluar función renal, hematológica y
hepática completa

Control de la hipertensión

Monitorizar el estado neurológico, signos vitales, gasto
urinario, respiraciones. Insertar sonda foley
Eclampsia

Monitoreo fetal:
•
•
•
La bradicardia es común luego de la convulsión
eclámptica y dura de unos 30 segundos a 9 minutos
Puede ocurrir taquicardia transitoria luego de la
bradicardia, perdida de la variabilidad latido a latido y
desaceleraciones tardías
Considerar abruptio de placenta si la hiperactividad
uterina permanece y la bradicardia fetal persiste
Tratamiento Eclampsia

Si persiste la convulsión:
 Fenilhidantoina
 Anestesia
general
 TAC de Cráneo

Tratamiento Definitivo: parto luego de la
estabilización de la paciente