Transcript Diagnóstico precoz, pronóstico y prevención de las alteraciones de la placentación Ignacio Herraiz Unidad de Medicina Fetal Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario “12

Diagnóstico precoz, pronóstico y prevención
de las alteraciones de la placentación
Ignacio Herraiz
Unidad de Medicina Fetal
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario “12 Octubre” de Madrid
PP13
PlGF
PlGF
VEGF
PAPP-A
Normal
Pretérmino
CIR
Preeclampsia
PE + CIR, abruptio,
muerte fetal
sFlt1
DECIDUA
MIOMETRIO
Brosens I et al. AJOG 2011;204:193-201
Karumanchi SA et al. Kidney Int 2005;67:2101-2113
PREDISPOSICIÓN
Genética
Ambiente
Fact inmunológicos
MADRE
FETO
PLACENTA
Implantación superficial
CIR
Hipoxia placentaria
sFlt1/PlGF
OBESIDAD, DM
DISLIPEMIA
⇑⇑ Estrés oxidativo
TROMBOFILIA
⇑⇑ Disfunción
INFECCIÓN ?
endotelial
PE
⇓ PESO
⇓ LÍPIDOS
NO DM
NO PE
Ness RB et al. AJOG 2006;195:40-49
Consideraciones previas:
1. Preeclampsia y crecimiento intrauterino restringido (CIR)
2. Gestaciones únicas y población general
3. Aplicación de dos herramientas:
• Estudio Doppler de arterias uterinas
• Factores de angiogénesis:
PlGF: PRO-angiogénico
sFlt1: ANTI-angiogénico
Estudio Doppler de las arterias uterinas:
¿Cuándo hacer el cribado?
ESTRATEGIAS SECUENCIALES
Martin AM et al. UOG 2001;18:583-586
Plasencia W et al. UOG 2008;32:138-146
Herraiz I et al. UOG 2012 (accepted)
Marcadores de angiogénesis en sangre materna:
PlGF
Controles
PE pre-clínica
sFlt1/PlGF = 85
S= 89%
E= 97%
PE clínica
sFlt1
PE clínica
PE pre-clínica
Controles
Levine RJ et al. NEJM 2004;350:672-683
Verlohren S, Galindo A et al. AJOG 2010;161.e1-11
Verlohren S, Herraiz I et al.AJOG2012;206:58.e1-8
(1) PARIS. Lancet 2007;369:1791-8
PIERS. Hypertens Pregnancy
(2) Bujold. Obstet Ginecol 2010;116:402-
2007;369:447-62
14
(1) Metaanálisis n=32217 datos individuals
(2) Metaanálisis n=11348
Aplicación protocolo de atención a la
preeclampsia basado en la evidencia en 3
hospitales
(1) RR (PE): 0,90 (IC95% 0,84-0,97)
(2) RR (PE): 0.47 (IC95% 0.34-0.65)
(2) RR (CIR): 0.44 (IC95% 0.30-0.65)
100mg vs 60-75mg
Factores de riesgo previos
Inicio precoz (<16-20s)
Reducción de la incidencia de sucesos
adversos maternos del 5,1% al 0,7%
(p<0,001, OR 0,24 IC95% 0,04-0,49)
Modelo del tercer
dominio de la
proteína sFlt1
3 casos de PE precoz con sFlt1 sometidos a
plasmaféresis:
•  niveles sFlt1
•  proteinuria
• Estabilización TA
• Prolongación 15-23 días
Thadhani et al. Circulation 2011;124:940-50
Primer trimestre: cribado combinado de la preeclampsia
FR+Aut+BQ
FR
Cribado PE con FACTORES RIESGO
Cribado COMBINADO PE PRECOZ
North RA et al. BMJ 2011;342:d1875
Akolekar et al. UOG 2011;31:66-74
Segundo trimestre: Doppler Aut…¿y después?
Preeclampsia:
S=42%
E=91%
Hospital 12 Octubre:
LR+=4.5
IPmAUt>p95:
• PE: 1/11 (9.3%)
• PE temprana: 1/36 (2.8%)
Preeclampsia:
• CIR: 1/27 (3.7%)
S=18%
• CIR temprano: 1/54 (1.8%)
E=95%
LR+=3.4
Cnossen JS et al. CMAJ 2008;178:701-11
%
Preeclampsias tempranas
Hospital 12 Octubre
PREECLAMPSIA & CIR
2007-2011
N=94
Prevalencia: 0.31%
PREMATURIDAD
COMPLICACIONES
n=12
n=18
n=32
n=32
Edad gestacional en el parto (semanas)
IPmAUt
Ratio sFlt1/PlGF
Segundo trimestre: Doppler Aut…¿y después?
p95
p95
Edad gestacional (semanas)
Edad gestacional (semanas)
Segundo trimestre: Doppler Aut…¿y después?
Ghi et al. UOG 2010;36: 577-81 (n=104)
Normal
(n= 42)
Anormal
(n= 62)
2.4
16
CIR (%)
0
PEG (%)
Hospital 12 Octubre (n=107)
Normal
(n= 55)
Anormal
(n= 52)
Preeclampsia (%)
0
19
29
CIR (%)
0
7.3
9.5
32
PEG (%)
13.2
30
Pretérmino <37 (%)
9.5
32.2
Pretérmino <37 (%)
9.1
23.1
Pretérmino <34 (%)
0
14.5
Pretérmino <34 (%)
1.8
11.5
Doppler Aut 26-28s
Preeclampsia (%)
Doppler Aut 26-28s
??
Tercigesta 33 años. SAF primario. Aborto tardío 22s y muerte neonatal cesárea 24s
por HELLP. En tratamiento con AAS y HBPM desde 1er trimestre
EG
AUt derecha
AUt izquierda
IP medio
sFlt1/PlGF
11+3
2.01
21+0
2.23
18
24+0
1.97
597
p95
p95
Secundigesta. 37 años. Parto eutócico 3500g hace 11 años. Eco1T: 1 semana menos
que FUR. En control por IPmAUt>p95 en segundo trimestre
EG
Doppler Aut (IP)
sFlt1/PlGF
Eco fetal
Clínica
26 + 6
D: 1.9
I: 3.5
115
AU: 1.4;ACM: 2.0
PFE: 950g (p50)
TA: 130/80
Prot24h: 170
33 + 6
D: 1.2
I:3.2
78
AU: 0.9; ACM:2.3
PFE: 1500g (p5)
TA: 145/90
Prot24h: 220
35 + 0
D: 1.5
I: 3.5
109
AU: 0.9; ACM: 2.5
PFE: 1800g (p1-3)
TA: 135/85
Prot24h: 700
Inducción 35s
Cesárea por SPBF
Varón, 1690g, 10/10
Hipoglucemia. No NICU
p95
p95
[email protected]