CRM Fredy Quintero Rincón Residente Ginecobstetricia U de A

Definición:

Paciente gestante o en periodo de posparto (hasta 12 semanas ) en la cual se documenta presión arterial sistólica mayor o igual a 140mmhg , presión arterial diastólica mayor o igual a 90mmhg o la condición en la cual la paciente se encuentra recibiendo manejo Antihipertensivo o con dx de HTA previa.

Los trastornos hipertensivos complican 10 % de los embarazos.

La preeclampsia ocurre en 3 a 14 % de todos los embarazos.

Eclampsia 1 caso por 10.000 nacidos vivos en países desarrollados.

6-100 casos por 10.000 nacidos vivos en países en Desarrollo.

La tasa de preeclampsia en embarazos posteriores a Gestaciones índice puede ser hasta del 25%.

Representa un 14-30% de la mortalidad materna en países en desarrollo.

Nuliparidad: 2/3 de los casos de preeclampsia ocurre en pacientes primigestantes.

Primipaternidad.

Edad: extremos de la vida adolecentes o añosas.

Antecedente de preeclampsia o eclampsia previas.

Historia familiar de preeclampsia

Diabetes: Pregestacional o gestacional.

Hipertension pregestacional.

Enfermedad renal crónica.

Obesidad.

Síndrome antifosfolipido u otra trombofilia.

Enfermedad del tejido conectivo Embarazo gemelar Embarazo molar.

Descendencia afroamericana.

Cigarrillo factor protector?¿.

THAE HTA crónica preexistent e/ con o sin PE asociada PE moderada PE severa / eclampsia HT gestacional

Definición: : trastorno multisistémico de etiología por esclarecer, cuyo órgano blanco es El endotelio generalmente hace su Presentación clínica a partir de la segunda mitad de la gestación como hipertensión proteinuria.

Presion arterial > 140/90 mmhg

Proteinuria en orina de 24 horas > 300mg.

Cintilla urinaria > 1 +.

Citoquimico espontaneo > 30mg/dl .

Anormal desarrollo de la placenta.

tejido placentario es necesario para el desarrollo de la enfermedad, pero el feto no.

La preeclampsia mejora después del alumbramiento.

Remodelacion anormal de las arterias en espiral.

Citotrofoblasto de la placenta en desarrollo migra a la decidua en la semana 8 y a la semana 16 migra hasta los vasos del miometrio cambiando la estructura vascular que era de resistencia a capacitancia.

En la preeclampsia, las células de citotrofoblasto infiltran La porción decidual de las arterias espirales, pero no Penetran en el miometrio.

Disfunción endotelial sistémica: debe haber equilibrio entre proangiogenicos ( VEGF y PIGF). Antiangiogenicos sFlt1 este impide acción del VEGF y PIGF y causa Disfunción endotelial.

Factores inmunológicos:

Fenómeno rechazo de injerto de órganos contra Huésped.

Respuesta inmune inusual al tejido placentario mediado incremento en NK y además incremento inmunidad por Los HLA.

Factores genéticos: Madre o hermanas con Preeclampsia aumenta el riesgo entre 2 a 5 veces de desarrollarla.

Hombres que eran producto de embarazo con Preeclampsia tiene mas probabilidad de desarrollarla en sus cónyuges.

Evaluar los factores de riesgo.

Signos y síntomas:

Hipertensión

: > 140/90mmhg, manguito adecuado 1,5 veces la circunferencia del brazo, brazo derecho, reposo mayor de 10 min 6 horas diferencia SNC: Cefalea ( global, en casco, predominio occipital), Visión borrosa, escotomas, y, raramente, ceguera cortical. Hiperreflexia.

Renales: Disminución del volumen urinario, oliguria, hematuria, anuria.

Hepático: Epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, Ictericia.

Cardiopulmonar: Disnea, dolor tórax.

Fetoplacentaria: RCIU, oligohidramnios. Abrupcio de placenta.

Hematológico: sangrado por mucosas, petequias.

la presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y / o Presión Arterial diastólica ≥ 90 mmHg en una gestante previamente normotensa con ≥ 20 semanas de gestación , que no tiene Proteinuria y sin alteración de paraclínicos.

Grave con > 160 / 110mmhg.

Complicación materna en 2% y fetal en 16%.

Dx transitorio Preeclampsia: si la proteinuria desarrolla Hipertensión crónica: si persiste la elevación de la presión arterial ≥ 12 semanas después del parto.

Hipertensión transitoria del embarazo: si la presión arterial regresa a la normalidad a las 12 semanas después del parto.

Signos y síntomas de preeclampsia. Evaluar Determinar la gravedad de la hipertensión Evaluar el bienestar fetal.

Tratamiento

Hipertensión gestacional Leve y moderada: No usar antihipertensivo de rutina y Educar Manejo ambulatorio (control por ARO cada 8 días).

No realización de maduración fetal.

Parto se llega hasta el termino.

Manejo antihipertensivo.

Alfametildopa 0.5 a 3 gramos dia VO c/12 hs.

Nifedipina retard 30 a 120 mg dia VO c/8 12 hs. Prazocin 0.5mg 20 mg dia vo c/ 8 o 12 hs.

Hidroclorotiazida 12.5 a 25 mg dia Propranolol 120 a 320 mg /dia cada 6 a 8 hs.

Hipertensión gestacional severa:

Complicaciones equiparables con PE severa.

Maduración fetal y antihipertensivos.

Hipertensión gestacional severa y urgencias hipertensivas:

Complicaciones equiparables con PE severa.

Parto luego de las 34 semanas o de termino Según evolución. Manejo hospitalario.

Maduración fetal.

Antihipertensivos: Labetalol bolo inicial 20mg IV luego 20 a 80 mg cada 20 a 30 min hasta dosis total de 300 mg.

Nitroprusiato de sodio 0.25 a 5 mcg/ kg/min.

Hidralazina bolo 5 mg Iv luego 5 a 10 mg cada 15 min, dosis max 20mg.

Sulfato de mg en paciente con hipertensión severa Periparto.

Posparto: Evaluación luego de 8 días, verificar síntomas o signos de preeclampsia severa, reclasificación 12 semanas posparto.

Presión arterial sistólica

Presión arterial diastólica Proteinuria Cefalea, visión borrosa, dolor hipocondrio derecho, convulsiones, oliguria Creatinina sérica AST Bilirrubina total Acido úrico

> 160

>90 > 5 gramos en 24 horas Presentes > 1 mg/dl.

>70 u/L >1.2 mg/ dl.

> 8 mg/dl.

LDH

Recuento de plaquetas Edema pulmonar

>600 U/L

< 100.000 células por mm cubico Presente Oligohidramnios Presente Restricción del crecimiento fetal Presente

Hospitalización.

Evaluación fetal al inicio y constantemente.

Terapia antihipertensiva.

Terapia con sulfato de mg.

Maduración fetal.

Terminación de la gestación vs manejo expectante Vía del parto.

Manejo analgésico y de líquidos.

Manejo en el puerperio.

Terapia antihipertensiva:

Prevenir y tratar la hipertensión severa.

Proteger a la madre de las consecuencias mortales.

Prolongar el embarazo tanto como sea posible.

No disminuir mas de 25% de la PA en la primera hora.

Hipertensión arterial severa con encefalopatía (cefalea). O Eclampsia se recomienda esquema IV.

De lo contrario manejo oral.

Metildopa: Antagonista del receptor alfa2 en SNC, por alfa metil noradrenalina, disminuye la resistencia vascular sin disminuir el gasto cardiaco, disminución de la PA a las 6 a 8hs y duración en plasma de 24 hs.

No tiene efectos en la circulación uteroplacentaria, no afecta la hemodinamia fetal.

Alfametildopa 0.5 a 3 gramos día VO c/12 hs.

Bloqueadores de los canales de calcio: relajan el Musculo liso arteriolar, disminuye la resistencia vascular periferica. no efectos teratogenicos ni cambios en hemodinamica feto Placentaria.

Nifedipina retard 30 a 120 mg dia VO c/8 o 12 hs.

Antagonistas de los receptores adrenergicos alfa1:

Disminuyen la resistencia arteriolar y capacitancia venosa.

Prazocin 0.5mg 20 mg dia vo c/ 8 o 12 hs.

Labetalol:

Antagonista de los receptores adrenergicos Alfa1 Antagonista no selectivo de los receptores beta Bloqueo alfa/ beta es 1:7 Disminuye la resistencia vascular sistémica y FC. No altera hemodinamica fetal.

Labetalol: 20 mg IV bolo inicial, luego 20 a 80mg cada 20 a 30 min hasta dosis total de 300mg

Nitroprusiato de sodio: Nitrovasodilatador, actúa liberando oxido nítrico. Dilata arteriolas y venulas.

Inicia su acción a los 30 seg pico máximo a los 2 min y en 3 min.

Riesgo de toxicidad por tiocianato incrementa luego de 24 a 48 hs de usarlo.

Indicaciones: Paciente con eclampsia Paciente con preeclampsia severa NNT 50 Paciente con hipertensión gestacional severa y t de parto.

Paciente preeclampsia moderada? NNT 100.

Bolo inicial de 4 a 6 gramos en 30 min y luego 1gr hora.

Vigilar toxicidad nivelles terapeuticos 4.8 a 8.4

mg/100cc. diuresis

Se considera en todas las paciente con dx de preeclampsia y tengan edades gestacionales <34 semanas.

Luego de la administración de esteroides Puede haber mejoría de los paraclínicos sin mejoría de la enfermedad

.

Menos de 26 semanas.

Terminar la gestación (supervivencia del 7% mortalidadmaterna 27%) .

Estabilizar la condición materna previo a la terminación. Vía de terminación del embarazo es vaginal.

Maduración cervical.

Edad gestacional > 26 y < 34 semanas.

Manejo expectante estabilidad fetal y materna.

Objetivo incrementar la edad gestacional para Disminuir mortalidad por prematurez Evaluación materna: Hidratación, control hipoxemia o acidemia.

Paraclinicos cada 24 horas, control de PA cada 4 horas.

Indicaciones previas.

Vigilancia fetal: Edad gestacional confiable.

Crecimiento fetal, liquido amniótico Ecografias cada 15 días, Doppler fetal, NST, Movimientos fetales, perfil biofísico. INESTABILIDAD MATERNA O FETAL TERMINACION DEL EMBARAZO.

Edad gestacional > 34 semanas Manejo previo Estabilizar la materna.

Terminación de la gestación.

Pacientes con THAE se benefician de tener Parto Vaginal, la cesárea se reserva para paciente con condiciones obstétricas que lo ameriten.

Se debe continuar con el manejo antihipertensivo y sulfato de mg durante todo el trabajo de parto y parto.

Realizar alumbramiento activo con oxitocina, No utilizar metergina.

Recuento de plaquetas reciente.

>75.000 plaquetas para invadir neuroeje.

No consumo de ASA o heparina previo.

No administrar bolos de LEV previo a la analgesia.

No manejar mas de 120 cc hora LEV No manejar oliguria con LEV.

Vigilancia de la PA cada 15 min 4 horas Continuar goteo de sulfato de mg 24 a 48 hs.

Realizar paraclinicos de control ( 72hs normales).

Requisitos para el alta.

PAD < 100 mmhg Adecuada diuresis, perfil de coagulación normal, Pruebas hepáticas normales o cerca.

No alta antes de 72 horas Vigilancia a los 10 días.

Presión arterial sistólica

Presión arterial diastólica Proteinuria Cefalea, visión borrosa, dolor hipocondrio derecho, convulsiones, oliguria Creatinina sérica AST Bilirrubina total Acido úrico

<160 mmhg

<90 mmhg > 300 mg en 24 horas ausentes < 1 mg/dl.

<70 u/L <1.2 mg/ dl.

<6 mg/ dl

LDH

Recuento de plaquetas

<600 U/L

> 100.000 células por mm cubico Ausente Edema pulmonar Oligohidramnios Ausente Restricción del crecimiento fetal Ausente

Hospitalizar para realizar paraclinicos y dx.

Manejo ambulatorio solo si hay red social.

Seguimiento laboratorio: plaquetas creatinina, AST, ALT 1 a2 veces por semana.

Manejo antihipertensivo: Comorbilidades DM.

Bienestar fetal: mov fetales diario, NST 2 veces por semana y Perfil biofísico 1 a 2 veces por semana.

Maduración fetal.

Terminación del embarazo > 37 semanas .

Vía del parto según indicación obstétrica.

Manejo posparto sin sulfato de magnesio.

Revisión en 10 días y reclasificar luego de 12 semanas posparto.

Hipertensión diagnosticada antes de la gestación o antes de la semana 20 o que se diagnostica luego de la semana 20 y no se resuelve a las 12 semanas Posparto.

Asesoría preconcepcional.

Suspender IECAS o ARAII antes del embarazo.

Cambio de antihipertensivo de ser necesario.

Alfametildopa HTA moderada o severa .

Realizar paraclinicos antes de las 20 semanas para dx el momento en que se tenga la preeclampsia agregada.

EKG, Rx torax, ecocardiografia Pacientes con HTA moderada y severa visitas mas Frecuentes.

Mayor incidencia de abrupcio de placenta y RCIU Vigilar desarrollo de preeclampsia agregada.

Terminación del embarazo >37 semanas.

Manejo ambulatorio.

Manejo preconcepcional igual que HTA crónica.

Manejo < 20 semanas igual.

>20 semanas.

Síntomas premonitorios.

Pobre control de las cifras de PA.

Proteínas en orina de 24 horas >300mg con previa negativa incremento de la proteinuria con una previa positiva.

Deterioro de la función renal, hepática, SNC.

Manejo similar a la preeclampsia.

Presencia de una o mas convulsiones generalizadas y/o coma en el contexto de una Preeclampsia y ausencia de otras condiciones Neuroloogicas.

Incidencia de 6 a 100 casos por 10.000 nacidos vivos.

0.5% de PE moderadas y 3% PE graves.

Anteparto: 50%, intraparto 25% Posparto temprano: < 48hs 18%

Posparto tardía: > 48 hs hasta el primer mes.

Convulsiones autolimitadas, duración 60 a 75 seg.

Dx diferenciales ( ECV, masas, trombosis).

Prinicipios de manejo 1.

2.

3.

Mantener permeable la vía aérea.

Decubito lateral izquierdo.

Oxigeno con alto flujo.

4.Sulfato de mg 5 ampollas al 20% pasar 4 a 6 gr en 15min, luego 1 a 2 gramos hora hasta 48 hs posparto.

5. Nueva convulsion con sulfato nuevo bolo 2gr.

6. Amobarbital sódico 250 mg IV 3 a 5 minutos.

7. Relajantes musculares y UCI.

Contraindicación para manejo expectante, luego De estabilizar la paciente considere condiciones del cérvix, edad gestacional y estado fetal .

Incidencia del 1 al 15% en PE severa.

Autoregulacion cerebral por arteriolas dilatan o contraen de acuerdo a la presión de perfusión cerebral.

Síndrome neurológico sub agudo caracterizado por cefalea, nauseas, convulsiones, alteración del estado mental, alteraciones visuales ceguera, hemianopsias.

REVERSIBLE??

Aprox 7 dias MANEJO.

POSTERIOR?

También puede afectar regiones anteriores, sustancia gris y blanca.

DX clínico y neuroradiologic o PRES PAD 105 -110 .

1/5 PAS <140 mmhg 2/3 PAM<120 mmhg Tto = ECLAMPSIA

Hemolisis ( microangiopatica).

Enzimas hepáticas elevadas.

Recuento plaquetario bajo.

Manifestación de la preeclampsia severa.

10 a 20% de PE severa 50% eclampsias.

Mas frecuente entre semanas 28 hasta 48 hs posparto.

Etiología desconocida. Cambios hepáticos por fibrina?

Necrosis hepatocelular moderada, hematoma sub Capsular y ruptura hepática.

Manifestaciones clínicas: Dolor abdominal en hipocondrio derecho, epigastrio, debajo del esternón.

Nauseas, vomito, malestar general ( infección viral).

Criterios diagnósticos.

1.Anemia hemolítica microangiopatica (esquistocitos ESP).

2.Recuento plquetario < 100.000 celulas por ml 3. Deshidrogenasa láctica > 600 UI/L.

4. Bilirrubina total > 1.2 mg/ dl 5. AST: >70 UI/L Dx diferenciales: Hepatitis, apendicitis, gastroenteritis, PTI, LES,

Tratamiento: terminación de la gestación Manejo de la preeclampsia severa.

Transfusión de plaquetas: sangrado significativo Espontaneo o en cx, sangrado por sitios de Venopunción pacientes anteparto con < 20.000 células por ml.

Cesárea debe entrar con > 50.000 celular por ml.

Cesárea por indicaciones obstétricas.

No esta recomendado el manejo expectante.

Acumulación de liquido en el espacio intersticial pulmonar y los alveolos, el cual interfiere con la difusión de oxigeno y CO2.

2.9% embarazos con preeclampsia 70 a 80% posparto.

Fisiopatología

Disfunción endotelial Incremento de la presión hidrostática Disminución de la presión coloido oncotica.

Diagnostico: Historia clínica: duración y presentación de los síntomas, Comorbilidades ( anemia). disnea, ortopnea y disnea paroxistica.

Hallazgos al EF: taquipnea, diaforesis, crepitos, uso de músculos accesorios, taquicardia en reposo.

Laboratorio : HLG, Electrolitos y función renal gases art.

RX tórax: infiltrados perihiliares, redistribución del Flujo sanguíneo, derrame pleural o cardiomegalia.

Manejo: Lasix 20 a 40 mg IV en 2 minutos ( 2000 cc en pocas hs) Morfina: 2 a 5 mg IV.

Na y agua restricción. Oxigeno: Posición: Semisentada.

Deterioro de la función renal en un periodo de horas y días.

Incidencia en PE: 1.5 a 2 % .

Lesión patológica Glomeruloendoteliosis?

Disminución en 25 al 30% flujo plasmático renal.

90% prerenal e intrarenal.

Manejo: Tratamiento de la preeclampsia Prevención del daño adicional.

Terapias de soporte( electrolitos, nutricion, LEV).

Indicaciones para terapia de reemplazo renal: Sobrecarga de volumen hiperKalemia refractaria al manejo medico Acidosis metabólica Uremia sintomática.

MUCHAS GRACIAS