Transcript HIG COLEGIO MEDICO 2014 - CMP

V CURSO REGIONAL DE
ACTUALIZACION EN EMERGENCIAS
COLEGIO MEDICO DEL PERU. CONSEJO REGIONAL I . La Libertad
ENFERMEDADES
HIPERTENSVIAS DEL
EMBARAZO
Dr. José L. Alva Ibàrburo
Ginecólogo Obstetra
Trujillo, Abril 2014
• En el Perú el aproximadamente el 17 % de muertes maternas se
debe a este grupo de enfermedades.
• En el departamento de la Libertad constituye una de las primeras
causas de mortalidad materna con el 34.8%
• En el Hospital Regional Docente de Trujillo, representa
aproximadamente el 9 % del total de partos.
2
HIPERTENSIÓN DURANTE LA GESTACIÓN
CLASIFICACIÓN
1.
2.
Hipertensión inducida por el embarazo
- Preeclampsia
- Eclampsia.
Hipertensión Crónica de cualquier causa, pero independiente
de la gestación.
3.
Preeclampsia o Eclampsia sobreañadida a Hipertensión
Crónica
4.
Hipertensión Gestacional
American College of Obstetricians and Ginecologists. Hipertension in pregnancy ACOG, 1996
3
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
INCIDENCIA DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE LA
GESTACION (2007 -2112 19,223 PARTOS )
P. LEVE 2.17%
SEVERA 5.21%
ECLAMPSIA 0.40%
HELLP 0.14 %
H.T.A. CRONICA 0.89 %
4
Preeclampsia grave

La preeclampsia grave es una patología potencialmente muy grave que
puede progresar de forma brusca a un deterioro de la madre y del feto.

La gestante debe permanecer ingresada, hasta la finalización de la
gestación, en una unidad que permita la vigilancia intensiva tanto de la
madre como del feto.

El tratamiento adecuado e intensivo de la preeclampsia grave evita en
gran parte la aparición de complicaciones graves, a pesar de ello, un
porcentaje pequeño de pacientes pueden desarrollar alguna de las
complicaciones.
Preeclampsia grave

El único tratamiento realmente eficaz de la preeclampsia es la finalización de la
gestación.

Diversas líneas de evidencia indican que el pronóstico de la preeclampsia
depende claramente de la edad gestacional al debut.

La preeclampsia precoz (antes de las 32-34 semanas) suele acompañarse de
criterios de gravedad maternos, retraso de crecimiento, Doppler placentofetal
patológico y alteraciones morfométricas placentarias.

La preeclampsia tardía tan sólo se acompaña de criterios de gravedad maternos
y/o retraso de crecimiento en un 15-30% de los casos, y por lo tanto presenta
mejor pronóstico.
Manejo de la preeclampsia grave
Valoración inicial

Control de TA cada 5 minutos hasta la estabilización del cuadro. Posteriormente
control horario.

Exploración general ( incluye ECG ??).

Exploración obstétrica general (incluye el TNS).

Maduración pulmonar fetal entre las 24-34,6 semanas.

Control de diuresis horaria (con sonda de Foley).

Suero fisiológico o Ringer lactato (100-125 ml/h) con el objetivo mínimo de
mantener una diuresis > 30-40 ml/h(14). En caso de terapia hipotensora
administrar adicionalmente 500-1.000 ml de la misma solución.

Control analítico (…….)
EXÁMENES DE LABORATORIO
PREECLAMPSIA SEVERA - ECLAMPSIA
•
Hemograma - Hb - Ht - GRUPO Y Rh
•
Perfil De Coagulación : TP, TTPa, Fibrinógeno y Plaquetas.
•
Perfil Hepático : Bilirrubinas Totales y Fraccionadas. TGO-TGP
•
Función Renal : Creatinina - BUN
•
Proteínas en orina de 24 horas
•
Otros : AGA, electrolitos, Rx. Tórax, EKG
Preeclampsia grave

El objetivo del tratamiento de la HTA severa es conseguir una
TAD preparto entre 90 y 105 mm. Hg y posparto < 90 mm. Hg.

Importante evitar descensos bruscos de la TA por el riesgo de
hipoperfusión placentaria

Nifedipino (Adalat®): iniciar 10 mg oral (se puede repetir en 30
min). Dosis de mantenimiento 10-20 mg/6-8 h. Máximo 60
mg/día.
Preeclampsia grave

La prevención farmacológica de las convulsiones se indicará en
todos los casos que cumplan criterios de gravedad.

El fármaco de elección es el sulfato de magnesio : bolus ev de 2- 4 g
y perfusión ev de 1-2 g/h con el objetivo de obtener unos niveles
plasmáticos entre 4,2-8,4 mg/dL.

Riesgo de paro cardiorrespiratorio si se acumula el fármaco, por lo
que se debe controlar el reflejo rotuliano (debe estar presente),
frecuencia respiratoria (debe ser > 14 resp./minuto), diuresis (debe
ser > 100 ml en 4 horas) y control de la saturación de O2.
Controles posteriores a la
estabilización del cuadro:

TA horaria. Peso y balance hídrico/24 horas.

Control del bienestar fetal: NST, control de líquido amniótico, Doppler uterino,
umbilical y fetal, perfil biofísico cada 24-72 horas y siempre que existan cambios
clínicos maternos.

Control analítico 2 veces/semana.

Monitorización hemodinámica (PVC, presión venosa central) en los casos de
oligoanuria persistente (< 100 ml/4 h), HTA severa refractaria al tratamiento,
aparición de edema agudo de pulmón y/o insuficiencia cardiaca.

Tratamiento diurético (furosemida 20-40 mg ev) si existe oligoanuria persistente a
pesar de fluidoterapia correcta, edema agudo de pulmón, edema cerebral o
indicación por cardiopatía o nefropatía.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular ?
La gestación debe finalizarse previa maduración
pulmonar con corticoides.
Criterios de finalización inmediatos, independientes de la edad gestacional

TA grave incontrolable farmacológicamente.

Pródromos de eclampsia persistentes y que no ceden tras instauración
del tratamiento profiláctico de las convulsiones.

Signos de pérdida del bienestar fetal.

Afectación orgánica materna progresiva: deterioro de la función renal
y/o oligoanuria persistente y/o deterioro de función hepática.

Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral,
edema pulmonar, rotura hepática, DPPNI.
Atención de parto

La vía del parto preferible es la vaginal.

Realizar una cesárea electiva si edad gestacional < 32 semanas y Bishop < 5.

En el postparto debe realizarse un control exhaustivo materno en las primeras
24-48 horas:

Balance hídrico estricto y monitorización de la saturación de O2 .

Mantener sulfato de magnesio mínimo de 24- 48 horas posparto y siempre que persista la
clínica prodrómica de eclampsia.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica con heparina de bajo peso molecular
siempre en caso de cesárea y cuando exista un factor asociado de riesgo trombótico en el
parto vaginal.

Continuar tratamiento hipotensor.
Complicaciones
graves
de la preeclampsia
ECLAMPSIA (1)

Se trata de un cuadro convulsivo en el curso de la preeclampsia.

Las convulsiones eclámpticas son casi siempre autolimitadas y
rara vez duran más de tres o cuatro minutos (duración habitual 60
a 75 segundos).

El síntoma más frecuente es el dolor de cabeza persistente
(frontal u occipital), hasta en el 70% de los casos.

Su forma de presentación será en la mayoría de los casos
anteparto (38-53%) y hasta un 12% de los casos su aparición
será más allá de 48 horas posparto.
ECLAMPSIA (2)

El diagnóstico de la eclampsia se basa en la clínica: evidencia de
una o más convulsiones generalizadas y/o coma en una mujer con
preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neurológicos.

Un dato a remarcar es que el 38% de las pacientes con eclampsia
no tiene hipertensión arterial ni proteinuria en el momento de la
convulsión.

Una presión arterial normal no descarta la eclampsia.
ECLAMPSIA (3)

Una vez diagnosticado el episodio eclámptico se procederá a la
finalización de la gestación para mejorar el pronóstico materno y
fetal.

Existe riesgo de reconvulsión (hasta el 20%), secuelas
neurológicas y muerte materna.

El manejo clínico será el mismo que el de la preeclampsia
grave. No obstante, en la eclampsia se deberán poner en
práctica una serie de medidas generales previas.
ECLAMPSIA (4)
MEDIDAS GENERALES :
a) Cuando se presenta la crisis eclámptica, más importante que parar las
convulsiones es asegurar la oxigenación materna y minimizar en lo
posible el riesgo de broncoaspiración.
b) La prevención de lesiones maternas es otro aspecto básico a tener en
cuenta en el tratamiento inicial.
c) El tratamiento anticonvulsivante debe iniciarse inmediatamente y es el
mismo que el de la preeclampsia grave.
d) El tratamiento farmacológico hipotensor será el mismo que el de la
preeclampsia grave.
ECLAMPSIA (5)

Para la valoración del estado materno se realizará un equilibrio
ácido-base, una gasometría y un estudio de coagulación tras la
estabilización neurológica y hemodinámica de la paciente.

Como norma general y al igual que en los casos de preeclampsia
grave, es preferible perder unos minutos, e incluso unas pocas
horas, si con ello se consigue estabilizar al máximo a la paciente, lo
que incluye una valoración clínica y analítica lo más completas
posible.

Se procederá, por lo tanto, a la finalización del embarazo con la
mayor urgencia posible dentro de las primeras 24 horas
posconvulsión y siempre tras de la estabilización hemodinámica de
la paciente.
ECLAMPSIA (6)

Pruebas complementarias maternas
 Rx. de torax.
 TAC y/o RMN
no es necesaria de forma rutinaria
(persistencia de convulsiones a pesar del tratamiento,
presencia de focalizaciòn neurológica, psicosis y
persistencia de coma.

Monitorización fetal : NST. Patrones patológicos de la
frecuencia cardiaca fetal durante la crisis convulsiva no es
indicación de cesárea urgente ya que habitualmente se
recuperan a los 3-15 minutos.
ECLAMPSIA (7)

Parto :
 El parto es el único tratamiento curativo, pero esto no
excluye necesariamente la inducción del parto.
 Hay que esperar 15 o 20 minutos, después de la
convulsión, hasta que la madre y el feto muestren signos de
recuperación (control de las convulsiones, recuperación de
la conciencia, recuperación de la frecuencia cardiaca fetal)
antes de proceder a la cirugía, si es posible.
ECLAMPSIA (8)

Es recomendable trasladar a la paciente a un Hospital
de Referencia, siempre que se pueda realizar en
condiciones de seguridad y rapidez.

En caso contrario, el traslado se pospondrá hasta
después de la extracción fetal.
ECLAMPSIA (9)

Los factores identificados, o por lo menos parcialmente
responsables de la falta de prevención de la eclampsia, son:
○ errores médicos
○
○
○
○
○

(36%)
falta de atención prenatal
(19%)
aparición súbita
(18%)
niveles infraterapéuticos de magnesio (13%)
el inicio del puerperio tardío
(12%)
el inicio temprano antes de las 21 semanas (3%)
Por lo tanto, muchos casos de eclampsia no parecen ser
prevenibles, incluso entre las mujeres que reciben cuidado
prenatal regular, o las que están ingresadas
SÍNDROME DE HELLP (1)
SÍNDROME DE HELLP (2)

Su forma de presentación más frecuente es antes del
parto, hasta el 70% de los casos. En el 6% ocurre
durante el parto y en el 24% en el posparto.

Clínicamente los signos y síntomas predominantes
son los de la afectación hepática hasta en un 80% de
los casos: dolor en epigastrio o hipocondrio derecho,
náuseas y vómitos.

Hasta en un 20% de los casos no hay hipertensión en
el momento del diagnóstico.
SÍNDROME DE HELLP (3)

En algunos casos, el síndrome de HELLP puede debutar con
ictericia, hemorragia gastrointestinal o hematuria, por lo que
frecuentemente
estas
pacientes
son
diagnosticadas
erróneamente

Su aparición condiciona una
elevadas.

Las complicaciones asociadas al síndrome HELLP incluyen
coagulación intravascular diseminada (CID)
21%,
desprendimiento prematuro de placenta DPPNI 7% y el 16%,
fracaso renal agudo, los hematomas hepáticos, la ascitis y
edema agudo de pulmón.
morbimortalidad materna y fetal
la
el
el
el
SÍNDROME DE HELLP (4)

El tratamiento del síndrome de HELLP se debería realizar en
un centro de tercer nivel.

En líneas generales, la valoración inicial, los controles
posteriores y la pauta de tratamiento son iguales que en la PE
grave (profilaxis de las convulsiones con SO4Mg, tratamiento
de la HTA severa, fluidoterapia y control del bienestar fetal).

Corticoides.
BEST PRACTICES FOR DIAGNOSIS AND
M A N A G E M E N T O F P R E E C L A M P S I A - ECLAMPSIA
www.obgmanagement.com
Baha M. Sibai, MD
May2005•OBGMANAGEMENT
29
Estimation of proteinuria as a predictor of complications of
pre-eclampsia: a systematic review
Shakila Thangaratinam1 , Arri Coomarasamy1 , Fidelma O'Mahony2 , Steve Sharp3 , Javier Zamora4 , Khalid S Khan1 and
Khaled MK Ismail2
BMC Medicine 2009, 7:10doi:10.1186/1741-7015-7-10
•
This systematic review has shown that estimation of levels of
proteinuria in women with is not a clinically useful test to predict
fetal or maternal complications.
•
The results of this review calls into question the commonly used
practice of making clinical decisions in women with pre-eclampsia
based on the severity of proteinuria.
30
Use of sulfosalicylic acid in the detection of proteinuria
and its application to hypertensive problems in pregnancy
Jesús Arnulfo Velásquez Penagos , John Jairo Zuleta Tobón , José Duván López Jaramillo , Natalia
Lucía Gómez Marulanda , Jáder Gómez Gallego
IATREIA Vol 24(3) septiembre 2011
31
MUCHAS GRACIAS