Transcript aritmiyaların müalicəsi

ARITMIYALARIN MÜALICƏSI
Ə.Əliyev adına AzDHTİ
Kardiologiya kafedrası
Dosent A.F.Zeynalov
ARITMIYALARIN MÜALICƏSINDƏ 3
PRINSIP ƏSAS GÖTÜRÜLÜR:
I toxunulmazlıq
II əsas xəstəliyin müalicəsi
III antiaritmik müalicə
TOXUNULMAZLIQ
Xəstənin şikayətlərinin olmadığı ya da az olduğu bəzi
hadisələrdə müalicəyə ehtiyac olmaya bilər
Məs,
-idmançılarda sinus bradikardiyası
-tək-tək supraventrikulyar ekstrasistoliyalar( yatrogen )
-ritm aparıcısının miqrasiyası ( qulaqcıqda olsa )
ƏSAS XƏSTƏLIYIN MÜALICƏSI
Aritmiyanın əmələ gəlməsinə səbəb olan
əsas xəstəlik müalicə olunmalıdır.
Məs, aritmiyaya səbəb yüksək arterial
təzyiqdirsə ilk öncə A/T endirilməsi
gərəklidir
ANTIARITMIK MÜALICƏ
Antiaritmik müalicə aritmiyanın növündən,xəstənin
vəziyyətindən asılı olaraq 4 istiqamətdə aparıla
bilər:
1. Dərman müalicəsi: ürəyin işemik xəstəliyində,
miyokardit,ürək çatmamazlığı kimi ürək problemlərin
müalicəsi, tiroid xəstəlikləri, elektrolit disbalansi,
zəhərlənmələr kimi problemlərin aradan qaldırılmasında
spesifik farmakoloji agentlərlə və antiaritmik
dərmanlarla ritm problemləri həll edilməyə çalışılır
2. Elektrik müalicə: ritmə dəstək provayderi pacemaker
, defibrilyator müalicəsi, elektrik kardiyoversiyası.
3. İnvaziv müalicə:
ürəyi qidalandıran tac arteriyalardakı daralmalar ritm
pozğunluğuna səbəb olmuşsa, balon angioplastika və
stent implantasiyası tətbiq oluna bilər. Ürək əzələsində
ritm pozuqluğu yaradan ectopik mərkəz varsa
elektrofizioloji mexanizmlə isidici və ya dondurucu
kateter vasitəsilə radiofrekans ablasiya edilə bilər.
4. Cərrahi müalicə: tac xəstəliyinə bağlı aritmiyaların
həllinə kömək olaraq AKŞ by-pass cərrahiyyəsi tətbiq
edilə bilər.
ANTIARITMIK DƏRMAN PREPARATLARININ TƏSNIFATI
1978 – ci ildə Vaqo Villiams həqiqi
antiaritmik dərmanların təsnifatını
verdi.
1991 – ci ilin əvvəlində Xarrison
onu təkmilləşdirdi.Xarrison öz
təsnifatında elektrofizioloji
hadisələri nəzərə aldığı üçün bu
təsnifat Sicilian gambiti adlanır.
ANTİARİTMİK PREPARATLARLA MÜALICƏ
Antiaritmik dərmanların təsnifatı
Sinif
Dərman
Farmakoloji təsirləri
I
Membran stabilizatoru
tez kanal (Na) blokadası
II
Beta adrenergik
reseptor antagonistləri
Beta adrenergik reseptor
blokadası
III
Repolyarizasiyanı
uzadan dərmanlar
Na+ və Ca++
dəyişiklikləri
IV
Yavaş kanalda Ca++
Kalsiyum antagonistləri
keçişinde azalma
Ürək glikozidləri
-Ürəyin kontraksiya gücününün artdırılması
-Afdə ventrikul sürətinin azaldılması
Adenozin
-Endogen bir nükleotiddir
-mənfi xronotrop, dromotrop və inotrop
effekt var
Alinidin
-Perioperativ aritmiya kontrolu
Sinif 1: tez Na+ kanallarını blokada edirler.
1a, xinidin 1b, lidokain 1c, propafenon
Sinif 2: b-blokerlər (məs, propranolol, metoprolol).
Ekstrasistoliyaların və ektopik ocaqların meydana
çıxmasının qarşısını alır.
Sinif 3: K+ kanal blokerləri; miokardın refrakter
periodunu uzadirlar (məs. amiodaron, sotalol). Aksion
potansiyalı müddətini uzadırlar.
Sinif 4: Ca2+ kanal blokerləri (məs. verapamil,
diltiazem). AV keçiriciliyi yavaşladırlar, refrakter periodu
uzadırlar.
Sinif 1 A – keçiriciliyi orta dərəcədə
yavaşladır,aksion potensialı müddətini
uzadır.QRS və QT uzadır
Sinif 1B - aksion potensialı müddətini
qısaldır,QRS və QT təsir etmir
Sinif 1C – keçiriciliyi azaldır,QRS uzadır
Sinif III – aksion potensialı müddətini və
refrakter periodu uzadır,QT uzadır
I SINIF ANTIARITMIK PREPARATLAR
Sinif 1 A
Sinif 1B
Sinif 1 C
Quinidine
Procainamide
Aymalin
Pirmenol
Disopyramide
Lidocaine
Mexiletine
Phenytoine
Aprindine
Tocainide
Ethmozine
Encainide
Flecainide
Propaphenon
Lorcainide
Morisizine
II SINIF ANTIARITMIK PREPARATLAR
(Β BLOKATORLAR)
Acebutolol
Pindolol
Propranolol
Oxprenolol
Timolol
Alprenolol
Metoprolol
Nodalol
Esmolol
III SINIF ANTIARITMIK PREPARATLAR
( K KANAL BLOKERLƏRI )
Amiodarone
Bretylium
Dofetilid
Ibutilid
Sotalol
Bethanidine
Clofilium
IV SINIF ANTIARITMIK PREPARATLAR
( CALSIUM KANALI BLOKERLƏRI )
Verapamil
Diltiazem
Bepridil
DIGƏR ANTIARITMIK PREPARATLAR
Adenozin
Digoksin
Kalium
xlor
Magnezium
sulfat
Kalium xlor
Antiaritmik dərmanların müxtəlif növ aritmiyalarda yararlılığı
və istifadəsi.
Ilkin seçim preparatları
I A SINIF
Xinidin – qulaqcıq səyrici aritmiyasının permanent
formasının müalicəsində istifadə olunur.Xinidinlə
farmakoloji kardioversiya aparmaq olar,yarım saat əvvəl
xəstəyə verapamil, digoksin yaxud β bloker təyin
olunur.Lakin digoksinin dozasını azaltmaq lazımdır,çünki
xinidin digoksinin dozasını 2 dəfə artırır.Hazırda kinilintin
200 mg*2 dəfə istifadə olunur,lakin xinidin * 6
dəfə,dozanı artırmaq lazım olsa tezlik eyni qalır lakin
miqdar artırılır.Hipotenziya yaradır.
Prokainamid 10%-10 ml,250 mg
Supraventrikulyar / ventrikulyar antiaritmik
Novokainamid –novokainamidli qurd eşənəyi yarada
bilər,bu zaman novokainamid saxlanılır,qlukokortikoid
təyin olunur.
Aymalin 25%-2ml,50mg 2tab*1dəfə
Allopenil 50mg*1 dəfə ( 75mg-dan çox olarsa 2 dəfə təyin
olunur)
Diazepiramid (ritmadon,ritmilen)
Supraventrikulyar / ventrikulyar antiaritmik
I B SINIF
Lidokain 2%-2ml v/d ,10%-2ml ə/d
Əsas mədəcik aritmiyalarının təcili
müalicəsində 2-4 m v/d bolyuks şəklində
yeridilir.
Təcili yardımla başqa yerə köçürmə olduqda
4-6 ml ə/d yeridilir və depo yaradılır.30-40
dəqiqədən sonra effekt kifayət qədər olmazsa
o zaman yarım doza v/d yeridilir.
Paroksizm stasionarda baş verərsə, 240mg 6
ampula 2% + 500. Fizioloji məhlul V\d
köçürülür.
TOKAİNİD ve MEKSİLETİN
- Oral preparatlardır
-PVC’ların ve VT’in profilaktikasında
I C SINIF
Propafenon 150mg
Flekainid ( həm I C həm də III sinfin xüsusiyyətlərini özündə daşıyır)
Etasizin
-hüdud potensialını artırır
-Spontan depolyarizasiyanı məhv edir
-Antixolinergik effekti var
-Membranstabilləşdirici effekt ,mənfi inotrop effekt var
-Biohəssaslıq 40%
-Həzm yollarından demək olar ki hamısı sorulur
-2 saat sonra ən yüksək konsentrasiyada olur
-Yarımparçalanma dövrü 2-7 saat
-Başlanğıc təsir 1 saat
-Təsir müddəti 6-9 saat
-Birdəfəlik effektiv doza 50-75 mg
-Sutkalıq effektiv doza 150mg
-150 mg-dan çox məsləhət deyil,çünki müalicə effekti
dəyişmir lakin əlavə təsirlər artır.
Istifadə olunur: mədəcik aritmiyaları ,mədəciküstü
ekstrasistoliyalar,PT,WPW və s.
II SINIF ( B BLOKERLƏR )
b blokatorlar ən çox hipertenziyalarda
və koronar işemiyanın müalicəsində
istifadə olunur.
Antiaritmik müalicədə istifadə
olunanlar:
- Propranolol
- Metoprolol
- Esmolol
- Labetalol
B blokatorların xüsusiyyətləri
- Ürəyin yığılma qabiliyyətini və tezliyini
azaldır (mənfi inotrop və mənfi xronotrop
təsir).
- Ürəyin gördüyü işi və oksigenə tələbatı
nəzərə çarpan şəkildə azaldır.
- Ürəkdə ötürücü sistemini yavaşladır.
- Beyin damarları xaric bütün damar
yataqlarında qan axınını azaldır (β2 blocker
təsir).
- Antitrombositik təsir.
Β blokatorlara mütləq əks
göstərişlər
• ÜDS < 50 vurğu/dəq
• Korreksiya olunmayan ÜÇ
• II dərəcəli natamam blokada
III SINIF
BRETİLİUM
Venadaxili tətbiq zamanı bifazik ürək təsiri:
- Əvvəl norepinefrin azad edir
- 20-30 dəq sonra adrenergik blokator təsir
göstərir.
Defibrilyasiya yaratmaq üçün lazım olan elektrik
axınının miqdarını azaldır.
AMİODARON
- Bir benzofuran törəməsidir
-Supraventrikulyar / ventrikulyar aritmiyalarda
-WPW sindromunda
DRONİDARON ( kordarondan fərqli olaraq
tərkibində yod yoxdur )
Kordaron 200 mg
Müalicəyə doydurma mərhələsi ilə başlayırlar.Doydurma
mərhələsini 2 həftəyə qədər uzatmaq olar.
Tam doza 800-1000 mg (2000mg)
v/d bolyuks şəklində 150-300 mg yaxud 150-300mg
+30-50 ml – 5%li qlukoza şırnaqla(yaxud fizioloji
məhlul)
sonra isə 900 mg + 500,0 ml fizioloji məhlul
( 1ci 6 saat ərzində 1 dəqiqədə 1mg, qalan 18 saat
ərzində 0.5 mg/dəq sürətlə yeridilir)
Əlavə təsirlər: ağciyərlərdə kordaronlu fibroz, qalxanvari
vəzin patologiyası
Kordaronla kardioversiya apardıqda sinus ritmi 2-3
gündən sonra bərpa olunur.
IV SINIF
Başlıca üç grup Ca antagonisti var:
- Benzoasetonitritlər
Verapamil
- Dihidroperidinlər
Nifedipin
- Benzotiazepinlər
Diltiazem
QT intervalını uzadan antiaritmik preparatlar
-Na kanalı blokatorları
( xinidin,prokainamid,dizopiramid)
-K kanalı blokatorları
(sotalol,ibutilid,dofetilid)
-amiodaron
QT uzadan digər bəzi dərman preparatları
-tsiklik antidepresantlar
-fenotiazinlər
-eritromisin
Antiaritmik müalicədə məqsəd :
•simptomların qarşısının alınması
•fəsadların qarşısının alınması
•ölümün qarşısının alınması
SINUS TAXIKARDIYASI
1.vaqal refleksləri dayandirmağa çalışırıq
2.sakitləşdirici dərmanlar istifadə olunur
A/T düşərsə kofein vurmaq olar , təzyiq
normallaşdiqda taxikardiya azalır.
Sinus bradikardiyasında - müalicə
aparmağa ehtiyac yoxdur.
Sinus arest- qəfləti PQRST itir,
peysmeyker qoyulur
Sinus düyününün zəifləmə sindromu kardiostimulyator , kardioverter
lazımdır
Sinus aritmiyası – müalicə aparmaq
lazım deyil
Növ
Tövsiyyə
sinif
Sübuti
dərəcə
Genişlənməmiş
QRS
kompleksli
taxikardiya
(SVT)
Vagal manevralar
İV Adenosine
İV Verapamil,diltiazem
İV Betabloker
İV Amiodarone
İV Digoksin
I
I
I
IIb
IIb
IIb
B
A
A
C
C
C
Aşner – danini glaukomalı xəstələrdə , yuxu arteriyalarının masajina isə
yaşlı xəstələrdə diqqətli olmaq lazımdır
Növ
Tövsiyyə
sinif
Sübut
dərəcəsi
Genişlənmiş
QRS
kompleksli
taxikardiya
İV Flecainide
İV Ibutilide
İV Procainamide
kardioversiya
I
I
I
I
B
B
B
C
Növ
Tövsiyyə
İV Procainamide
Qaynağı
İV Sotalol
bilinməyən İV Amiodarone
geniş
Kardiyoversiya
QRS’li
İV Lidocaine
taxikardiya İV Adenosine
İV Beta blokerler
İV Verapamil
sinif
Sübuti
dərəcə
I
I
I
I
IIb
IIb
III
III
B
B
B
B
B
C
C
B
Növ
Tövsiyyə
Qaynağı
İV Amiodarone
bilinməyən
DC Kardioversiya
geniş QRS
İV Lidocaine
kompleksli
taxikardiya+
SV
disfunksiyası
(yığılma
qabiliyyətinin
pozulması)
Sinif
Sübut
dərəcəsi
I
I
I
B
B
B
WPW sindrom ( tolerant olan taxikardiya)
-Kateterlə ablasiya sinif 1 B
-Flecainid,propafenon,sotalol,amiodaron,B
bloker sinif IIa C
-Verapamil,diltiazem,digoksin III C
WPW sindrom ( pis tolerantlıq nümayiş
etdirən sol mədəcik disfunksiyası )
- Ancaq kateterlə ablasiya sinif 1 B
Pis tolerantlıq göstərən
AV düyünlü PT
-Kateter ablasiya sinif I
Yeganə və tez təkrar olunmayan
AV düyünlü PT
- verapamil,diltiazem,b bloker 2A
Qulaqcıq titrəməsinin acut müalicəsi
Klinik vəziyyəti
Tövsiyyə
sinif
Sübut dərəcəsi
Pis tolerantlıq
nümayiş etdirən
qulaqcıq titrəməsi
Kardioversiya
I
C
ÜDS kontrol
Beta blokerlər
Verapamil, diltiazem
Digitalis
Amiodarone
IIa
IIa
IIb
IIb
C
C
C
C
Atrial ve transesogeal pacing
DC Kardiyoversiya
Ibutilide
Flecainide
Propafenone
Sotalol
Procainamide
Amiodarone
I
I
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
Iib
A
C
A
A
A
C
A
C
Ritm kontrol
Diltiazem
Beta blokerler
Digitalis
Amiodarone
I
I
IIb
IIb
A
C
C
C
Stabil titrəmə
SƏYRICI ARITMIYA
Ən çox rast gələn aritmiyadır.
Aritmiyaya görə hospitalizə
olunanların 1/3 –i SA-nın payına
düşür.
Populyasiyada 0.4% təşkil edir.
60 yaşa qədər 1%
80 yaşdan yuxarı 6%
Fəsadı ondan ibarətdir ki ,
qulaqcıqlarda tromb əmələ gəlir,TE
inkişaf edə bilər.
İnsult riski
50-59 yaş- 7%
60-69 yaş- 8%
70-79 yaş- 22%
80-89 yaş- 37%
SƏYRICI ARITMIYA
- Paroksizmal (48 saata qədər )
- Persistəedici ( 48 saat-7 sutka )
- Permanent ( >7 sutka )
Bu bölgüdə trombun əmələ gəlməsi
nəzərə alınır.48 saat davam edən
səyrimədə tromb əmələ gəlmir ( yeni
məlumatlara görə 12 saat davam edərsə
tromb əmələ gələ bilər )
SƏYRICI ARITMIYANIN MÜALICƏSINDƏ 2
CÜR YANAŞMA VARDIR :
I Ritm kontrol –
sinus ritmini bərpa etməyə çalışmaq
II ÜDS kontrol –
ÜDS-na nəzarət etmək
Hər 2 prinsipin özünə məxsus müsbət və
mənfi cəhətləri var :
Ritm kontrol – tromboemboliya əmələ
gələ bilər.
ÜDS kontrol – tromboemboliyanın
əmələ gəlmə riski azalır , lakin aritmiya
saxlanılır
RITM KONTROL
Kardioversiya aparırıq – elektrik və farmakoloji
Kardioversiyaya əks göstərişlər
-sol qulaqcığın həcmi 50 ml-dən çox
-qulaqcıq SA müddəti 1 ildən çox
-atım fraksiyası 35% dən az
Təcili kardioversiya
-Kardiogen şok( A/T 80/60 mm.c.sut. aşağı)
-ÜDS > 150 olarsa ( taxisistoliya ) yarım saat əvvəl
-v/d 10 000TV heparin ,sonra 360 C –la kardioversiya
FARMOKOLOJI KARDIOVERSIYA
Kordaron
Propafenon
Etasizin
Kordaronla kardioversiya
apardıqda ritm 2 gün sonra
bərpa olunur.
Etasizinlə 1 günə bərpa olunur.
Propafenon (ritmanorm ) 150
mg kardioversiya apardıqda ritm
2-3 saata bərpa olur.
Persistəedici və permanent formalarda birbaşa kardioversiya
aparmaq olmaz,əvvəlcə 3 həftə trombolizis terapiya aparılır.
Varfarin təyini zamanı yaşlı xəstələrə diqqət etmək
lazımdır,çünki yaş artdıqca adi dozalara həssaslıq artır. Varfarını
İNR nəzarətində istifadə edirik.Və unutmamalıyıq ki varfarinin
təsiri 4 gün sonra başlayır.Ona görə heparini kəsməmiş varfarinə
başlayırıq.İNR 2-ə çatdıqdan sonra 3 həftə varfarinə davam
edirik.
İNR yalnız səyrici aritmiya üçün hesablanır və varfarinlə
müalicənin nəticəsini göstərir.Müalicəyə başladiqda həftədə 1
dəfə yoxlayırıq,stabilləşmədən sonra isə ayda bir dəfə.
3 həftə ərzində mütləq kordaron yaxud propafenon istifadə
olunmalıdır,
Hazırda oral antikoaqulyantlar da
istifadə olunur.Bu zaman İNR
yoxlamağa ehtiyac qalmır
Ksarelto (Rivaroksaban)
belə preparatdır
Diqqətinizə görə çox sagolun !!!